血栓性微血管病的诊治

血栓性微血管病的诊治血栓性微血管病（Thromboticmicroangiopathy，TMA）定义以微血管性溶血性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床症候群。以内皮损伤为发病中心环节，以血管内皮下间隙增宽及血小板性血栓形成为主要病理改变。范围溶血性尿毒症综合征（HemolyticUremicSyndrome，HUS）：微血管病性溶血性贫血，血小板减少和肾功能衰竭三联征。主要见于婴儿和儿童。血栓性血小板减少性紫癜（Thromboticthrombotytopenicpurpura，TTP）：HUS三联征并伴有NS症状和发热，主要见于成人。产后特发性急性肾衰恶性高血压HUS病因感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤寒杆菌，柯萨奇病毒、埃可（ECHO）病毒、HIV等感染。VTEC(Verotoxin-producingE.Coli)菌株的血清型：O26、O111、O113、O121、O145和O157，O157:H7最易引起严重的出血性结肠炎，导致HUS。遗传：HUS部分患者有家族性，多为常染色体隐性遗传，偶有显性遗传病例的报道，家族性HUS预后不良，病死率高。药物：CsA、FK506、丝裂霉素、长春新碱、阿糖胞苷、柔红霉素，口服避孕药物、抵克立得、奎宁、OKT3及放射线照射。继发性：继发于SLE、PSS、SS、链球菌感染后肾小球肾炎、MPGN。某些肿瘤，妊娠、实体器官（肾、心脏及肝）及骨髓移植后也可出现HUS。特发性：病因不明，病变可以复发，有些病例可有补体缺乏。HUS分型HUS广义上可分为典型D+HUS（腹泻相关的HUS）及非典型D-HUS（非腹泻相关的HUS）D+HUS：常与VTEC感染有关，多见于儿童并有急性胃肠炎前驱症状，可有血性腹泻。患者起病急骤，表现为急性溶血性贫血，血小板减少和急性肾功能衰竭，肾脏损害重于神经系统病变。D-HUS又称为特发性HUS：各年龄均可发病，患者起病隐匿，无前驱症状，不伴有腹泻前驱症状，预后较差。按病因又可将HUS分为感染后HUS、遗传性HUS、药物及治疗相关性HUS、继发性HUS及特发性HUS。按病因分类法临床较为常用。HUS流行病学D+HUS：高发年龄组为6个月至4岁，儿童HUS中90%为D+HUS。英国一项调查，发病率为1/105，以春秋两季多见，可呈流行性发病。该病与进食未充分加热（68℃）的肉制品，不洁的水果、蔬菜、奶制品及饮用污染水有关。D-HUS：发生在各年龄组，散发性，不伴腹泻，发生率5-10%。典型D+HUSD+HUS发病机理VTEC(如O157:H7)菌株感染及Stx的细胞毒作用内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤血小板激活、内皮损伤与HUSvWF因子异常VTEC菌株感染及Stx的细胞毒作用VTEC(如:O157:H7)菌株产生的志贺菌毒素（Stx）可以损害肠粘膜血管，引起出血性结肠炎。Stx进入血循环，导致微血管内皮损伤是引起D+HUS的主要因素。Stx含有一个A亚单位及数个B亚单位A亚单位具有生物活性B亚单位可以和细胞表面特异的糖脂受体Gb3结合Gb3受体在人肾皮质、髓质和肾小管上皮上均有表达，尤以肾小球内皮细胞表面的Gb3受体数目为多，这使得肾小球内皮细胞易受Stx的侵袭。Stx通过Gb3受体介导的细胞摄取作用进入内皮细胞，A亚单位抑制蛋白质的合成，导致靶细胞死亡。内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤细菌内毒素(LPS)HUS患者常并存有内毒素血症,LPS可以增强Stx的细胞毒作用LPS本身有损伤内皮细胞的作用LPS刺激内皮细胞表达内皮细胞粘附分子，增加粒细胞等炎性细胞对内皮细胞的吸附作用，导致血管内皮损伤细胞因子Stx在TNF-α及IL-1的协同下能增强中性粒细胞对内皮细胞(特别是肾小球毛细血管内皮细胞)的粘附作用，从而使中性粒细胞激活、数目增加，并释放弹性蛋白酶、NO等加剧内皮损伤。血小板激活、内皮损伤与HUS内皮细胞在维持血管内凝血/纤溶状态平衡中起重要作用生理条件下内皮细胞膜及血小板均带负电荷，两者相互排斥内皮细胞能合成并分泌一些抗凝物质，如PGI2、vWF等内皮损伤时，PGI2增加以抑制血小板聚集，减少血栓形成HUS患者血液中PGI2的含量明显低于正常，PGI2对血小板的抑制作用被削弱，有利于血小板聚集和血栓形成vWF因子异常vWF是FⅧ的载体蛋白，由内皮细胞产生，具有介导血小板粘附于血管壁的功能正常情况下,vWF不进入血循环,而存在于内皮细胞的Weiber-Palade小体内内皮细胞损伤后vWF释放入外周血中HUS患者急性期血浆中完整的vWF亚基大量减少，vWF的异常结构片段增加，而vWF巨大多聚体则减少。vWF和血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血管内血栓的形成D+HUS发病机理TMA引起溶血的机制机械破坏：红细胞由纤维蛋白和血小板在血管内形成的阻塞物中通过造成的血小板减少反映血管内血小板聚集增强，形成血栓红细胞破坏增加证据:血涂片中发现红细胞破裂，盔形细胞或细胞碎片，血LDH，结合珠蛋白，血胆红素水平增加。红细胞脆性增加：脂质过氧化物酶增加和抗氧化活动减少，表明红细胞易受到氧化作用而发生溶解。临床表现消化系统早期常表现为出血性结肠炎，症状有腹痛、呕吐、腹泻、大便呈粘液性或血性，类似于溃疡性结肠炎或胃肠炎。症状持续1～2周，经短暂的无症状期，随后出现典型的HUS三联征消化系统表现有时要与阑尾炎、肠套叠等外科急腹症鉴别患者可有肝大，血清转氨酶、淀粉酶、脂酶和血糖水平均可升高，提示肝脏、胰腺功能受损蛋白丢失性肠病可致低蛋白血症严重病例还可出现肠粘膜下血管栓塞、伪膜形成及肠坏疽肾脏急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰水钠潴留引起水肿、心衰、高血压尿液检查可有1-2g/日的蛋白尿(偶有肾病综合征)镜下血尿、管型尿，偶有肉眼血尿，重度溶血可有血红蛋白尿溶血、肾小球滤过率下降及代谢性酸中毒可引起高钾血症多数患者需透析治疗，也有些患者肾衰可自行恢复病理表现肾脏主要受累部位是肾小球毛细血管袢及肾小动脉光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内皮细胞下间隙增宽，毛细血管壁增厚，管腔狭窄，可有微血栓形成。可见中性粒细胞，偶有新月体形成及坏死表现肾小动脉可见内膜下细胞浸润，血管腔内血栓形成及管腔闭塞，进而引起局灶或广泛的肾内质坏死有些病例可有急性肾小管坏死及小管间质病变的表现免疫荧光可见纤维蛋白、IgM、C3沿肾小球毛细血管袢、系膜、内皮下及血管壁沉积电镜下可见内皮细胞肿胀、脱落、内皮细胞下间隙可见颗粒状电子致密物沉积血液系统急性期即有溶血性贫血和血小板减少，血红蛋白短期内降至8～10g/dl，但也可低于5g/dl血小板凝聚、活化、半衰期缩短及破坏增加，致外周血血小板计数减少(通常为30×109～100×109/L)，不成熟的血小板增加。血小板功能检查可见血小板聚集功能下降微血管病变和过氧化物损伤，末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞等异形红细胞网织红细胞、LDH及非结合胆红素增加，coom‘b试验常常阴性急性期可有白细胞升高凝血功能检查如凝血酶原时间及部分凝血激酶时间通常正常神经系统许多患者可有神经系统症状：易激惹、失眠、行为异常、共济失调、震颤及眩晕等。约1/3患者出现神经系统功能异常，如局灶或全身性癫痫发作少数患者伴有轻偏瘫、张力性体位、木僵和昏迷等这些症状可能与Stx、低钠血症、低钙血症、尿毒症脑病及恶性高血压有关部分患者尸检可发现有脑水肿及微血栓形成。循环及呼吸系统有些患者出现循环系统病变，如心肌炎、心源性休克、往往与微血栓形成有关部分患者可有成人呼吸窘迫综合征诊断与鉴别诊断临床上具备急性微血管性溶血性贫血，血小板减少和急性肾衰三联征，具有腹泻前驱症状即可诊断典型D+HUSHUS和TTP在临床表现和病因方面有相似之处，在许多方面HUS和TTP是一个疾病谱的连续性表现某些CsA相关性及家族性病例同时有HUS及TTP的表现，凭临床表现有时很难区分TTP主要见于成人，起病隐匿，极少有前驱症状，神经系统损害的发生率及严重程度均突出于肾脏病变实验室检查：TTP患者可有不正常的vWF多聚体及vWF裂解蛋白酶缺乏，HUS患者血浆中很少有vWF裂解蛋白酶活性的下降治疗按ARF处理，纠正水电解质平衡、低钠、低磷、高钾血症及代谢性酸中毒，有明显的尿毒症症状或无尿患者应早期行透析或血液滤过治疗避免输血小板，除非有活动性出血或外科手术需要；如血红蛋白低于6g/dl，可输新鲜的红细胞控制高血压，高分解代谢者需给予适当的营养支持胃肠道休息，抗菌素不能改善Stx有关的HUS，有些药物(如磺胺)会增加Stx的释放，故不推荐使用抗菌素。严重的缺血性肠病和肠穿孔有时需外科手术治疗抗凝、纤溶药物、抗血小板制剂、免疫球蛋白、新鲜冰冻血浆及血浆置换均无确切疗效目前对于典型HUS的治疗仍以支持及透析疗法为主。D+HUS预后典型D+HUS的预后明显好于成人HUS，多数患者在2-3周内完全恢复，再发病例极为罕见。欧州的一组长期随访资料表明：该病急性期死亡率为9%，完全缓解率64%，遗留慢性肾功能不全者有4%，终末期肾病者有9%。临床上下列指标提示预后不好：①肾脏病理损害严重者（如广泛皮质坏死型HUS）；②腹泻时间长，程度重；③无尿期长；④起病初期中性粒细胞明显升高；⑤有严重的神经系统损害非典型D-HUS非典型D-HUS病因不明，发病无季节倾向，各年龄均可发病患者起病隐匿，无腹泻前驱症状，病变进行性发展，部分患者可有肾病综合征及重度高血压，并逐渐进展至慢性肾功能衰竭。有些患者病变反复发作，预后较差。非典型D-HUS患者死亡率、复发率及终末期肾病发生率都明显高于D+HUS。该型肾脏组织学表现为肾小球缺血、塌陷，肾小动脉内膜增厚，管腔及肾小球内血栓栓塞。非典型D-HUS需要特殊治疗，除早期透析外，可试用血浆疗法。非对照性研究发现儿童及成人患者采用血浆输注和血浆置换疗法可改善肾功能不全，并降低发生终末期肾衰的危险。血浆疗法不应用于肺炎链球菌感染HUS。其他类型HUS肺炎链球菌引起的HUS肺炎链球菌可产生神经氨酸酶，该酶能暴露红细胞、血小板和肾小球内皮细胞表面的T-F抗原，该抗原与血清中的IgM抗体反应，造成血细胞聚集、肾小球损伤和广泛的微血拴形成，诱发HUS临床上除有肺炎中毒症状外，Coomb‘s试验可呈阳性，无网织红细胞增加治疗可应用抗生素或输注洗涤红细胞，禁用血浆疗法，因成人血浆中含抗T-F抗原的IgM抗体，输注后加重血小板聚集和溶血该病预后不佳。家族性HUS包括常染色体显性和隐性遗传，隐性遗传多见，多累及小儿；而显性遗传成人多见家族性HUS起病隐匿，发病机制不清，临床表现类似于非典型D-HUS，也有些病例与TTP相似诊断需有明确的家族史目前无特异治疗方法，可试用血浆置换或血浆输注，预后很差。移植及CsA相关性HUS肾移植病人可发生HUS，部分属复发性，部分为移植肾新发HUS临床表现多类似D-HUS，有些病例与术后服用CsA或FK506有关CsA可以增加血小板聚集、血栓素A2的产生，高浓度CsA水平还与血栓调理素及vWF水平相关。妊娠相关性HUS妊娠期HUS常有先兆子痫，除HUS三联征外，可有肝脏受累及凝血异常，出现弥漫性血管内凝血及时终止妊娠，病变多可恢复产后也可以出现HUS，多发生于有神经系统异常、严重肾衰及严重高血压的病人产后HUS预后不佳，死亡率达50%～60%。化疗药物相关性HUS化疗药物如丝裂霉素可以诱发HUS，发生率为2%～3%HUS的发生与药物的剂量密切相关,剂量小于30mg/m2时很少发生HUS丝裂霉素与博莱霉素或顺铂合用诱发HUS的危险性增加患者预后差，初步研究发现蛋白A免疫吸附治疗有效HIV感染相关性HUSHIV感染可以并发HUS和TTP文献报道的发病率有上升趋势，多见于男性同性恋及静脉吸毒者HUS还可是HIV感