心衰病例分析

心衰病例讨论心血管呼吸内科2016年5月12日现病史：患者：宋，女，80岁。因“反复胸闷气促40余年，加重伴呼吸困难4天”入院。患者自诉于40年前在活动后出现胸闷，呈阵发性心前区憋闷感，每次持续数秒钟，休息后可缓解，伴有活动后气促，伴有心悸、心慌，可伴有夜间阵发性呼吸困难，无晕厥、抽搐。症状反复发作，患者在当地医院诊断为冠心病，予以相关药物治疗，具体不详。病情逐年加重，2年前因胸闷气促加重，夜间不能平卧在湘乡市人民医院门诊就诊，诊断为冠心病，具体治疗及检查均不详，平素多次在当地诊所予以相关药物治疗，有中药治疗；现病史：4天前患者劳累后感胸闷气促再发加重，无明显胸痛，伴有心悸心慌，伴全身乏力，伴有双下肢水肿，无明显咳嗽咳痰，无畏冷发热，伴有夜间呼吸困难，不能平卧，无恶心、呕吐。为求进一步诊治，遂于今日来我院求诊，门诊拟“气促查因”收入我科住院。患者本次起病以来，精神、食欲不佳，上腹部胀痛，睡眠差。大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往有高血压病史10年，规律服药药物，具体不详；慢性支气管炎病史10余年；子宫手术史，具体不详；冠心病病史；体格检查：P74次/分R24次/分BP170/100mmHg；发育正常，体型肥胖，神清合作，精神疲倦，被迫端坐体位，唇发绀；颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。双侧胸廓对称，无畸形，呼吸运动自如，双肺呼吸音，双下肺可闻及大量湿性啰音；心率74次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平，触软，上腹部压痛，余无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢中度水肿。入院诊断气促查因：1）急性左心衰？2）慢性阻塞性肺疾病急性发作？3）其他；冠心病心功能3级；高血压3级很高危组；慢性胃炎胃溃疡？入院治疗：1、予以上氧，心电监护，端坐位。2、予以硝普钠静脉泵入减轻心脏负荷，单硝酸异山梨酯静滴扩冠，螺内酯片40mg2次/日+呋塞米20mg2次/日静推利尿，左旋氨氯地平降压，贝那普利抗交感，泰嘉抗血小板，低分子肝素钙抗凝，曲美他嗪改善心肌代谢，阿托伐他汀降脂稳定斑块，头孢噻肟钠抗肺部感染，制酸护胃等相关治疗。心电图检查心电图检查胸部CT检查：胸部CT示支气管疾患。右肺少许纤维化病灶。建议必要时复查。血气分析：pH7.38；pCO254mmHG；BE(B)4.9mmol/L；p0264mmHg提示二型呼吸衰竭。心脏彩超示高血压所致心脏改变，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流（轻度）左室松弛性减退，收缩功能测值正常范围。心脏彩超正常值范围主动脉内径AO30mm室间壁厚度IVS6-12mm左室后壁厚度LVPW6-12mm;左室内径LV45-50mm;右室流出道RVOT20mm；左房内径LA30mm；右房内径RA33-41mm.EF50-70%；E峰与A峰比：1.腹部B超示脂肪肝声像，左肾囊肿声像。BNP285pg/ml提示心衰。电解质、凝血功能、心肌酶、肌钙蛋白、血常规、肝肾功能、甲状腺功能、血糖加项、大便常规均未见明显异常。CHOL5.42mmol/L提示高胆固醇血症。CRP12.4mg/L无明显异常。MPAb阴性；TB-IgG阴性；TB-IgM阴性。其余实验室检查2016-05-02病情：患者诉胸闷气促明显好转，咳嗽咳痰好转，无心悸心慌发作，无胸痛发作，20小时小便量1200ml。体查：BP120/80mmHg精神疲倦，自动体位，危重面容，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺可闻及大量湿性啰音。心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹部压痛，余无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢中度水肿。当天检查回报：胸部CT、心脏彩超、血气分析、BNP。当天思路：考虑患者肺部大量湿罗音为左心衰肺淤血所致，双下肢水肿为右心衰所致，考虑全心衰，患者血压控制可，无西地兰禁忌症。当天患者诊断修正：1）1、高冠心病缺血性心肌病全心衰竭心功能4级2、慢性阻塞性肺疾病急性发作低氧血症高碳酸血症3.高血压3级很高危组4.慢性胃炎胃溃疡？当天治疗调整：加用西地兰0.2mg静推，余治疗无变化。回顾当天诊断及治疗患者颈静脉怒张不明显，肝颈静脉回流症阴性，肺部未闻及哮鸣音只湿性啰音，心电图未见电轴右偏或肺性P波，心脏彩超回报示高血压致心脏改变，CT未示肺气肿，凭双下肢水肿和血气分析提示二型呼吸衰竭是否可考虑全心衰竭，是否有必要使用强心药物。2016-05-05病情：患者诉胸闷气促明显好转，无咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸痛发作，诉有头晕，视物旋转，无头痛，24小时小便量1000ml。体查：BP130/80mmHg精神疲倦，自动体位，危重面容，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性啰音。心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹部压痛好转，余无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢轻度水肿。当日思考：患者诉头晕，无明显心绞痛症状，停用单硝酸异山梨酯，停低分子肝素钙，患者咳嗽咳痰不明显，患者血常规无明显异常，胸部CT未示肺部感染，痰培养回报呼吸道正常菌群（C级标本），考虑无肺部感染，停用抗生素。治疗调整：停用抗生素，停用单硝酸异山梨酯，硝普钠减量为1次/日。加用长春西汀改善脑循环抗晕眩，余继续予以强心利尿，控制血压，抗交感，利尿等治疗。2016-05-09查房：患者诉仍有活动后胸闷气促，无咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸痛发作，诉头晕好转，无头痛。体查：BP130/80mmHg精神疲倦，自动体位，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺低仍可闻及湿性啰音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹部无压痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。思考及治疗调整：患者胸闷气促症状已改善，患者双下肢不肿，胸腔无积液，考虑心衰已控制，患者双肺底湿罗音考虑为患者长期卧床，坠积性肺炎所致，为难消性湿罗音，加用氨溴索90mg2次/日化痰，治疗上加用倍他乐克缓释片23.75mg减慢心室率，治疗上加强利尿，加用呋塞米20mg静脉推注；患者心脏彩超为高冠心病心脏改变，考虑患者为舒张功能不全所致心衰，停正性肌力类药物，停用地高辛，适当补钾，余治疗同前。2016-05-10病情：患者诉仍有活动后胸闷气促，少量咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸痛发作，诉头晕好转，无头痛。体查：BP120/80mmHg精神疲倦，自动体位，危重面容，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺低仍可闻及湿性啰音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹部无压痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。复查：血气分析；pH7.35；pCO259mmHG；p0264mmHg；BE(B)4.2mmol/L；SO2c91%。复查电解质正常。思考及治疗：经予以长时间强心、利尿、扩血管后，患者症状改善，但双肺底仍有湿罗音，患者复查血气分析无改善，提示二型呼吸衰竭，考虑慢性阻塞性肺疾病或肺不张所致肺通气量不足所致（未完善肺功能检查），加用呼吸机辅助呼吸，余治疗同前。2016-05-11病情：患者诉仍有活动后胸闷气促，少量咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸痛发作，诉头晕好转，无头痛,尿量可。体查：BP120/80mmHg精神疲倦，自动体位，唇无发绀，双肺呼吸音粗，双肺低可闻及湿性啰音，心率70次/分，无杂音。双下肢无水肿。今日患者要求出院予办理出院。出院诊断及医嘱谢谢！