青年卒中

青年卒中河北医科大学第二医院王东目录青年卒中的定义1我国青年卒中的特点2青年卒中的流行病学3青年卒中的病因及危险因素4青年卒中的研究展望5总结6青年卒中的定义•目前，对于青年卒中尚无确切的定义，虽然有研究将青年卒中的范围界定为15～50岁，但大多数研究文献将青年卒中的年龄圈定在18～44岁。•青年卒中与中老年卒中之间没有明确的年龄划分，在很多情况下是一个疾病连续发展的过程，可以认为青年卒中是中老年卒中的一个早期发展阶段，从青年卒中发展成为中老年卒中是一个从量变到质变的过程。我国青年卒中的特点1发病以男性为主，多数为缺血性卒中。2在18~44岁的年龄段中卒中的发病率随年龄增长而增长，在40~44岁的患者占整个青年卒中患者的半数以上。3半数以上的青年卒中患者具有脑血管病的传统危险因素，如高血压、糖尿病和高脂血症等。我国青年卒中的特点4相对中老年卒中患者，不良生活方式(如吸烟，饮酒等)在青年卒中患者的发病中起到了更重要的作用。5有早发的心脑血管病的家族史。6青年卒中患者临床过程相对良好，死亡率较低。青年卒中的流行病学-年龄与发病率•欧美众多国家的报道称青年卒中占全部卒中的5%~13%。•45岁以下青年卒中的年发病率为7/10万~15/10万；•35岁以下青年卒中的年发病率低于10/10万，而35~44岁青年卒中则高达22/10万~45/10万。•来自亚洲国家日本的一项报道显示了35~44岁的青年卒中较高的年发病率为70/10万。青年卒中的流行病学-种族差异•美国黑种人(96/10万)青年卒中的发病相对风险约为白种人(19/10万)的5倍，来自美国曼哈顿及巴尔的摩-华盛顿两大卒中研究中心的结果同样支持该观点。青年卒中的流行病学-性别差异•在35~44岁的卒中患者中，男性居多，而30岁以下的卒中患者中，女性则多于男性。•国内一项2359例青年卒中危险因素研究显示18~45岁青年卒中占卒中住院人数的9.77％，缺血性卒中占63.6％，男女比例为2.63:1。•有研究表明，我国人群35~45岁青年卒中发病率男性为18/10万~142/10万，女性为23/10万~95/10万。青年卒中的病因•青年卒中的病因学复杂多样。•第一类是临床上常见的病因，具有与中老年卒中患者一样的传统危险因素，多见于35～44岁的人群。•第二类是临床上相对少见的病因，主要发生于35岁以下的人群。如脑血管畸形、先天发育异常、感染、少见的心源性栓子、凝血机制异常、免疫异常及遗传性疾病。此类患者在临床上往往缺乏传统的脑血管病危险因素，其致病机制、筛查路径及治疗尚在进一步研究中。CompanyLogo缺血性青年卒中青年卒中的常见病因分类出血性青年卒中缺血性青年卒中大动脉粥样硬化性脑卒中心源性脑卒中小动脉闭塞性脑卒中其他原因引起的缺血性脑卒中原因不明的缺血性卒中按照TOAST亚型分型标准分为5个类型①大动脉粥样硬化性卒中（LAA）：颈动脉，大脑前、中、后动脉及椎-基底动脉狭窄达到血管横截面面积的50％。•占青年缺血性卒中病因的20％～30％，平均年龄多在35岁以上。②心源性脑栓塞（CE）：包括由多种可以产生心源性栓子的疾病引发的脑栓塞。•罗马的一项临床研究显示心源性栓塞占青年缺血性卒中的34％，而希腊的一项关于青年缺血性卒中病因及预后的研究发现：心源性栓塞占18.4％，且几乎一半的病例(48.9％)是由房间隔缺损的先天性畸形造成的，包括卵圆孔未闭(28.9％)、房间隔动脉瘤(15.6％)和房间隔缺损(2.2％)。③小动脉闭塞性卒中（SAO）：具有典型的腔隙性梗死综合征，其影像学检查发现与临床表现相符的最大径小于1.5cm病灶的卒中；具有典型的腔隙性梗死综合征，但影像学未发现相应病灶的卒中；具有非典型的腔隙性梗死综合征，但影像学发现与临床表现相符的、最大径小于1.5cm的病灶的卒中。•小动脉闭塞性卒中的主要病因是长期高血压、糖尿病协同促进小动脉狭窄。•小动脉闭塞性卒中占17.4％。④其他病因引发的缺血性卒中（SOE）：包括由其他明确原因引发的脑梗死（如中枢神经系统血管炎、动脉夹层、烟雾病、系统性红斑狼疮、抗心磷脂抗体综合征、血液系统疾病，吸食毒品等）。⑤原因不明的缺血性卒中（SUE）：包括不能归于以上类型的缺血性卒中，所占比例较高，可能与地域、医疗条件差异有关。•泰国的一项研究显示，41岁的青年缺血性卒中患者中，最常见的病因学亚型是不明原因(32％)、其他原因(30％)；41～50岁的患者中，小动脉闭塞(29％)和不明原因(2l％)的居前两位。•Bendixen等对1606例青年卒中患者的主要病因进行分析发现，15～35岁青年人群的病因多为其他病因、心源性栓塞、大动脉粥样硬化性卒中，而35岁以上的成人传统的大动脉粥样硬化性卒中则是其主要原因。•青年女性发生缺血性卒中时除考虑心源性栓塞外，还要更多关注其他原因，如口服避孕药、偏头痛、免疫性疾病以及静脉性疾病等引起的小血管病变。•众多研究报道结果并不统一：①心源性脑栓塞型约占8%~20%②大动脉粥样硬化性脑梗死约占14%~22%③小动脉脑梗死约占16%~33%④其他原因所致脑梗死约占7%~24%⑤原因不明的脑梗死约占10%~42%•刘春虹,杜彦辉.青年脑梗死的危险因素与TOAST分型的相关性研究.宁夏医学杂志,2013,35(8):56-60.出血性青年卒中高血压颅内动脉瘤动静脉畸形其他原因引起的出血性卒中原因不明的出血性卒中出血性青年卒中病因分为5个类型①高血压性：•高血压病是青年出血性卒中的主要病因，最常见于30岁以上年龄组，尤其是未诊治的高血压患者(占45％)。•Lin等的研究表明，高血压是青年脑出血最常见的病因，大多数青年脑出血为脑叶和壳核出血，其中60％的壳核出血可归因于高血压。②颅内动脉瘤：•先天的因素主要为先天脑血管壁缺陷，颅内胚胎动脉的残留及遗传因素，约85％～90％的先天性动脉瘤位于前循环，是血管壁特别是分叉处发育薄弱所致，多为单发。•后天的因素主要有动脉粥样硬化、高血压、血流冲击力的增加、感染、外伤和肌纤维发育不良症等因素影响，管壁薄弱处逐渐向外膨胀突出，形成囊性动脉瘤。•动脉瘤是青年人出血性卒中，特别是自发性蛛网膜下腔出血的最主要病因。③脑血管畸形：•脑血管畸形属先天性中枢神经系统血管发育异常，包括动静脉畸形(AVM)、海绵状血管瘤、毛细血管扩张、静脉畸形、血管曲张等类型。•其中以AVM最多见，AVM出血的特点是出血的高峰年龄为15~20岁，50％以上的出血发生于30岁以前。•AVM导致的脑出血占20.5％~39.0％；海绵状血管瘤约占脑血管畸形的5％~16％。④其他原因导致的出血性卒中：•包括脑血管炎、血液系统疾病、遗传性疾病、静脉窦血栓形成，肿瘤及吸毒等。⑤不明原因的出血性卒中：•即患者无任何危险因素，经过颅脑CT、MRI、MRA或DSA等检查未能明确者，国内报道称此类患者可高达20％～30％。青年卒中的常见病因及危险因素动脉病变动静脉血栓形成心源性脑卒中血液系统疾病其他病因及致病因素动脉粥样硬化非动脉粥样硬化血管发育异常和先天性疾病烟雾病感染性和非感染性脑动脉炎外伤遗传性疾病心脏瓣膜病和心内膜病变心律失常心脏外科手术并发脑栓塞先天性心脏病心脏黏液瘤凝血机制异常抗磷脂综合征高黏血症高同型半胱氨酸血症偏头痛型卒中吸烟和酗酒一、动脉病变（一）动脉粥样硬化性动脉病（二）非动脉粥样硬化性动脉病（一）动脉粥样硬化性动脉病•Lee等观察了264例青年缺血性卒中患者，发现颅内血管狭窄较颅外颈动脉和椎基底动脉系统的血管狭窄在青年缺血性卒中患者中更为常见，且提出早发性动脉粥样硬化是造成颅内动脉狭窄的最主要原因。（二）非动脉粥样硬化性动脉病1.血管发育异常和先天性疾病2.烟雾病(moyamoya)3.感染性和非感染性脑动脉炎4.外伤5.遗传性疾病①肌纤维发育不良②颈内动脉异常③脑血管畸形④颅内动脉瘤1.血管发育异常和先天性疾病①肌纤维发育不良该病是一种较少见的、原因不明的、非炎症性动脉疾病。中膜受累占90～95％；内膜受累约占5％；外膜受累者最为少见。肌纤维发育不良常常合并动脉夹层、动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘。该病的临床表现和病变部位均无特征性，诊断一般由血管造影确定。•临床上凡中青年脑卒中患者伴有高血压时，应常规进行脑动脉造影，特别对一些中青年女性伴有原因不明的头痛、耳鸣、眩晕、心律不齐及晕厥等症状时，应考虑到此病的诊断，必须进行脑动脉造影以明确诊断。②颈内动脉异常如先天性颈内动脉血管袢、血管迂曲或扭结可引起脑梗死，由于颈段动脉闭塞或受损的动脉内皮源性栓子可引起脑栓塞。患者常伴有颅内动脉瘤，颅内未破裂的动脉瘤也可以引起脑梗死。③脑血管畸形脑血管畸形是青年出血性卒中的常见病因a.动静脉血管畸形(AVM)：以大脑半球表面特别是大脑中动脉分布区的顶、颞叶外侧面最为多见b.毛细血管扩张症：病变多位于皮层下，有时在基底节和脑干c.海绵状血管畸形d.静脉血管畸形•血管畸形以脑AVM最多见，约占脑血管畸形的90％以上。•AVM是一种先天性病变，是胚胎发育早期脑内原始血管丛的一个或几个供血动脉不经过毛细血管床直接与引流静脉相沟通。•AVM之间的血管结构包括3部分，即供血动脉、异常结构的“动静脉”血管团和引流静脉。•供血动脉肌层不完整、由于高血容量状态被动扩张，引流静脉通常因直接流人的高速血流的冲击而扩张，是青壮年发生蛛网膜下腔出血和癫痫的常见原因。④颅内动脉瘤：颅内动脉瘤是脑血管系统的有破裂倾向的局灶性病理扩张，最常位于经过蛛网膜下腔的主干动脉发出分支的部位。动脉瘤破裂可导致脑实质内、脑室内或硬膜下出血，是引起蛛网膜下腔出血的最常见原因。2.烟雾病又称脑底异常血管网形成。是以颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部进行性狭窄或闭塞，以及颅底软脑膜、穿通动脉形成细小密集的吻合血管网为特征的脑血管病。机制尚不明确，部分病例为先天性，有些具有家族史，也可能是后天性炎症、外伤等因素引起。烟雾病好发于儿童及青年，临床表现不尽相同。儿童多以脑梗死为主，可能为多种原因导致的血管痉挛，成年人多以脑出血为主，表现为突发头痛、恶心、呕吐、意识障碍等，出血部位以基底节、脑室为主，也可表现为异常血管网壁薄破裂发生的蛛网膜下腔出血。3.感染性和非感染性脑动脉炎炎症性动脉病变是一组不同病因引起血管壁炎症和坏死改变的临床疾病，主要包括大动脉炎、变态反应性疾病和特异性感染等。感染性动脉炎临床上常见的有螺旋体如梅毒感染，分枝杆菌如结核杆菌感染，真菌如隐球菌感染，病毒如巨细胞病毒感染，立克次体感染，支原体感染等。伴有全身性症状的自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性关节炎、硬皮病、Behcet病、急性风湿热、炎性肠病等均可以继发脑动脉的炎性改变，而使管腔狭窄或闭塞。HIV病毒感染也可使脑部血管继发类似改变。4.外伤外伤导致的动脉夹层是常见的非动脉粥样硬化性动脉病，由于头颈部血管的血液通过内膜下渗透产生的壁内血肿在层间纵向延伸一定范围形成动脉夹层，通常与内膜撕裂有关。最常累及颈动脉的颅外段，而颅内血管和颅内外的椎动脉很少受累，诊断方法为常规动脉造影。外伤可导致体液的大量丢失，若不能及时有效的得到补充，可以在脑组织形成原位血栓，发生脑栓塞，部分病例具有脑外多处原位血栓的证据。•颈内动脉颅外段夹层典型三联征为：①患侧头颈痛②患侧Horner综合征③数小时或数天后出现脑或视网膜缺血表现，反复发生短暂性脑缺血（TIA）及缺血性卒中。•头痛是颈动脉夹层的最早症状，通常发生在视网膜缺血或SAH之前，疼痛程度剧烈，多表现为压榨样、霹雳样。引起的头痛与受累血管的分布区域有关，最典型的疼痛位于颈部上前区域，也可经过咽喉部，波及面部、眼眶，并可向耳周放射。•临床上发现仅有1/3出现上述典型表现，如三联征中2个症状存在，则强烈支持颈动脉夹层。5.遗传性疾病①伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病②脑淀粉样血管病(CAA)③线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作④家族性Sneddon综合征①伴皮质下梗死及