癫痫持续状态

癫痫持续状态四川大学华西医院周东StatusEpilepticus(SE)EHXC一种以癫痫性抽搐为特征的状态。在此状态下，癫痫性抽搐发作持续足够长的时间或在足够短的时间间隔内持续反复出现，从而造成一种不变而持久的癫痫状态。定义分类癫痫持续状态简化分类：1.全面惊厥性SE2.非惊厥性SE：包括复杂部分性SE和失神性SE3.单纯部分性SE或局灶性SE全面惊厥性癫痫持续状态（GCSE）反复的全面性惊厥发作，在每两次发作之间没有意识状态的恢复；或者全面性惊厥作为一种延长的抽搐出现。因此原发或者继发的全面强直阵挛发作伴有两次发作之间意识不能恢复，都属GCSE的范围。经典的GCSE定义大多数的观点认为在下SE的诊断前必须有抽搐持续至少30分钟这一时间界线。从临床实际出发，持续10分钟的行为和电抽搐活动是一个更符合实际的标准，特别是这正好是一个要求做好开始静脉给药的时间点。定义GCSE常见病因抗癫痫药物的停用头部外伤、中枢神经系统感染、脑梗塞和脑出血肿瘤、占位中毒-代谢GCSE常见诱因脑血管药物改变缺氧酒精/毒品相关代谢性发热/感染外伤肿瘤CNS感染先天性未知病理生理学1.短期内终止发作的机制：2.神经元兴奋毒损伤•Ca2+依赖的K+电流，•Mg2+对NMDA通道的阻断，•腺甘酸、阿片肽、GABA的抑制效应临床特征1.阵发性或持续性运动症状：强直/阵挛意识障碍和双侧的EEG改变发作期2.生理改变：血儿茶酚胺血糖酸中毒高热血白细胞颅内压发作间期1.决定于GCSE的发展时期2.只有当患者的发作已经从明显到细微，EEG和相连的运动症状变得连续，患者不再表现出任何周期性变化时才能认为患者已处于GCSE的发作间期诊断•全面性的抽搐发作两次以上，发作间期没有意识状态的恢复，或者发作呈现出一次延长的发作。•早期临床诊断、早期处理•诊断评估：找出SE发作原因鉴别诊断•抽搐过程中有行为的改变与精神性抽搐的鉴别：•固定类型的抽搐•无间歇的持续惊厥预后对治疗反应很大程度上依赖于发作的持续时间、EEG类型、和治疗时的临床表现以及潜在的病因。残障率和死亡率很大程度上决定于潜在的病因，但同时也会因为治疗不充分而大大增加。非惊厥性癫痫持续状态•复杂部分性发作持续状态（CPSE）•失神发作持续状态（ASE）复杂部分性发作持续状态定义不完善目前使用的仍然是一般的癫痫持续状态的定义（CPSE）CPSE病因学全面性强直阵挛发作抗癫痫药物的改变其它：神经系统的急性病变、酒精•无既往史者•已患癫痫者胶质瘢痕、肿瘤、血管畸形、脑血管病、错构瘤、先天畸形•癫痫起源灶不等同颞叶性癫痫持续状态常，常和颞叶外癫痫相关，可能更倾向额叶癫痫病理生理•尚不明确•持续状态的结束并不是由于能量的耗尽，可能是激活了使单个癫痫发作终止的同一机制临床特征•持续发作型•周期发作型•特殊病例：Wernicke失语儿童良性Rolandic癫痫的反复单侧失张力性抽搐有PLEDs出现的老年患者的意识模糊状态CPSE性失忆症诊断•EEG检查及评估•SPECT检查及评估鉴别诊断当患者出现难解释的意识和行为改变，不论其年龄和是否有既往的癫痫病史，都应考虑到CPSE的可能性鉴别诊断治疗反应总的来说，CPSE在大多数患者中并不增加神经系统缺损，但在少数患者中会出现。到目前，还没有发现一个被认识的可预测CPSE的不良后果的标记。后果CPSE的长期预后和原因相关病程常为自限性，神经系统后遗症多可逆可能复发难治性的CPSE用手术治疗可能有效果失神发作持续状态（ASE）定义为全面发作中的失神性的延长，又可被分为典型和非典型发作性持续状态。典型的失神发作可被定义为阵发性的突发突止的意识丧失，伴有EEG上可记录到的双侧同步的棘-慢波放电。没有先兆和发作后症状。典型ASE•患有伴失神发作的原发性全面发作的儿童和青少年易出现•发作特点的变化伴有发作期EEG改变•EEG显示进行性的全面性棘-慢波节律•最明显的特征是意识状态的改变•行为改变极其多样化•持续时间变异大•全面强直-阵挛发作可启动、打断或结束ASE•可以以精神症状为表现或伴有这些症状•成人ASE发作和儿童ASE发作有很大区别不典型ASE•与典型ASE的划分多根据病因学•多发生于那些有智力障碍且有两种以上原发性全面性发作的患者中•发作强度常有波动，最常见于Lennox-Gastaut综合症•一半患者表现出节律性眨眼动作，咂嘴、作鬼脸、失张力和全面性肌阵挛•肌阵挛和强直性发作不能使发作终止•EEG对于鉴别典型和非典型病例帮助不大诊断•主要是依据发作期EEG上双侧同步化的阵发性棘慢综合波鉴别诊断•复杂部分性发作持续状态（CPSE）•引起意识障碍的各种情况：脑病、精神疾病•一过性的血清催乳素（PRL）升高不能用作诊断手段治疗反应•治疗的关键是早期诊断和处理•对典型和不典型ASE的治疗是相同的•不典型的病例，耐药性强•预防：长期丙戊酸或乙琥胺预后•典型ASE：好•不典型ASE：差单纯部分性发作持续状态（SPSE）定义SPSE是一种由临床和电生理的症状和体征所定义的癫痫状态，持续至少30分钟，由多种的临床症状谱和所包含的不明显的临床体征所组成，至少有行为改变和精神样状态，特别是有原始的和复杂的幻觉，不伴意识的丧失和意识状态的严重变化。流行病学•尚无基于人群的调查报告•共识：SPSE的发病相当少，带有运动症状的较不带的多见病因学较少有特定病因病理生理学局部持续性癫痫（EPC）临床特点Gastaut的基本部分性癫痫持续状态：•躯体感觉性SPSE•腹痛性SPSE•言语障碍或失语型SPSE•“奇特的”1.基本临床特征：•发作持续30分钟或以上•EEG：分界清楚、局限性的相应脑区放电•意识保持诊断2.脑电图3.催乳素鉴别诊断依赖EEG证据治疗反应•大剂量抗癫痫药治疗可作为诊断手段•安定可控制88%的部分性癫痫持续状态预后•SPSE的死亡率和残废率最低•影响预后的因素：潜在病因、并发症持续时间、年龄肌阵挛性癫痫持续状态（MSE）定义•单纯的肌阵挛持续状态原发性肌阵挛性癫痫持续状态继发性肌阵挛性癫痫持续状态•症状性肌阵孪持续状态分类全面性的肌阵挛性抽动反复持续发生或持续足够长的时间出现的状况。流行病学原发性MSE：少见继发性MSE：较多见病因学单纯性MSE：不清楚继发性MSE：变异的ASE病理生理学EEG和EMG：正性/负性肌阵挛性波临床特征原发性MSE：意识基本清楚肌肉收缩100-200毫秒/3-6秒双侧近端肢体继发性MSE：意识障碍很明显肌肉收缩双侧肌阵挛不对称不同步低振幅1.基本临床特征：肌阵挛原发性MSE全面、双侧对称继发性MSE可不同时、不对称诊断2.脑电图：原发性MSE与肌阵挛紧密联系稍提前的多棘波前部脑明显继发性MSE非节律、反复棘波3.催乳素：尚无肯定价值鉴别诊断单纯性MSE：•急性和亚急性脑损伤所导致的症状性的肌阵挛性癫痫持续状态•失神发作性持续状态（ASE）继发性MSE:•失神发作持续状态（ASE）治疗苯二氮卓：安定、氯硝安定去甲肾上腺素丙戊酸和乙琥胺预后原发性MSE：较好继发性MSE：较差，与MSE持续时间有关癫痫持续状态急性残障率、死亡率和长期后遗症简述SE过程中脑的生理改变很重要，但全身系统性的生理改变对于抽搐的持续时间，抗癫痫药物的药代动力学和/或神经元的损伤都可能有一定的影响；可能会造成周围器官和系统的破坏，增加SE的残废率，甚至死亡率。急性生理改变1．全身系统性改变血压和心率呼吸功能酸中毒白细胞增多低氧肾脏损害体温2．中枢神经系统的改变颅内压升高CSF中淋巴细胞增多BBB受损氧和葡萄糖利用急性残障率和死亡率1.常见SE后遗症：•智力障碍•持久的神经系统缺损•反复的抽搐发作2.SE的残障率•儿童：23%出现明显源于SE的智力障碍，1岁内发作的原发性SE的死亡率是40%，症状性SE是75%。•成人：资料缺乏3.SE的死亡率DoLorenzo：SE总的死亡率是22%，老年人群为38%，年轻成人为13%，儿童最低为3%。儿童：较低，可低于5%或6%。成人：较高，波动于10-25%。SE的长期后遗症•SE后出现的认知障碍•偏侧惊厥-偏侧感觉异常-偏侧瘫痪综合症（HHE）•抽搐•高热性SE后的癫痫危险性•急性症状性SE后的癫痫危险性•反复的SE•SE和内侧颞叶硬化以及其它的病理后遗症癫痫持续状态的治疗•癫痫持续状态是一种医学急症，需要立刻积极治疗﹑以阻止行为和电生理上的发作。•尽快制止发作，避免发作引起的神经元损害，彻底从持续发作中康复基本原则1.尽量在发作后10分钟内制止早期SE（头30分钟）晚期SE（30分钟以后）•NMDA受体暴露于兴奋性神经递质谷氨酸钙离子通道开放胞内钙离子浓度显著升高启动细胞内一系列生物化学级联反应细胞受损或死亡•晚期SE的γ-氨基丁酸抑制作用的逐渐下降•SE发作持续越久：运动表现更精细EEG阶段将越晚越难以用药物治疗控制2.制止电生理上的发作:控制行为发作的同时制止电生理上的发作，只有当那些痫样放电停止后，才能说治疗成功,可在治疗中进行EEG监护:如果行为上发作已停止，患者意识逐渐恢复时，可停EEG监护行为发作停止，而患者仍处于昏迷或意识障碍无好转时，应该作EEG以明确是否脑电发作已经停止表1全面惊厥性SE生理学改变动脉高血压大脑静脉压（CVP）升高动脉PO2低或正常动脉低血压CVP升高或正常动脉PO2低或正常动脉Pco2升高CVPO2（低或高）CVPco2升高大脑血流量CBF上部升高血糖高钾血症血液浓缩乳酸酸中毒动脉Pco2正常CVPO2（正常或低）CVPco2（正常或升高）CBF升高（正常或降低）血糖正常或偏低高钾血症高热（继发性）一过性或早期（1—30分钟）晚期（30分钟后）一般措施1.初始措施•维持通气、呼吸稳定呼吸道通畅安置经口腔呼吸管或气管插管人工支持呼吸•维持循环稳定监测血压出现低血压时作姿势调整或用升压药•体温、血糖、PH值、给氧、减轻脑水肿2.选大静脉建立静脉通道,并用生理盐水维持注意:仅在有确切低血糖时才给病人补糖,因为高糖会加重SE的神经损害,另一方面葡萄糖溶液可使某些抗痫药沉淀,尤其是苯妥英钠3.抽血化验血浆中各化学指标和抗癫痫药物（AEDs）的浓度•一旦SE的诊断成立、生理学指标稳定后，应立即开始特殊药物治疗4.对病人作全面评估以确定癫痫持续状态的诊断•治疗上，当病人的发作活动——不管是行为上还是电活动上的发作——超过10分钟，应开始药物治疗药物治疗A.理想的抗SE药物应有以下特点：•能静脉给药•可快速进入脑内，阻止癫痫发作•不引起难以接受的副反应•在脑内存在时间足够长可防止再次发作B.给药途径•静脉给药•安定直肠内给药C.抗SE药物的选药根据:•药物的易使用性•特定的癫痫持续状态类型•药物的药代动力学特点表2治疗SE的常用药物静脉负荷量（mg/kg）成人0.15-0.250.1-1.00.10.05-0.52020最大给药速度（mg/min）5250100SE时有效浓度SE停止时间（min）抗SE有效时间半衰期（小时）蛋白结合率200-800ηg/ml1-315-30min3097-99%100-200ηg/ml6-1024h1485-93%25-35ug/ml10-3024h2487-93%20ug/ml20-3024h4645-50%分布容积（L/kg）1-20.7-1.00.5-080.7副作用意识损害呼吸抑制低血压心律不齐10-30min1-5分钟偶尔无几小时偶尔偶尔无无偶尔常见见于有心脏病者几天用药前考虑插管偶尔无安定氯羟安定苯妥英钠苯巴比妥1.苯二氮卓类：药效强，是早期处理SE非常有效的措施，各种苯二氮卓药物间存在明显的药代动力学差异•安定脂溶性很强,很快进入脑内，同时会很快分布到身体其它部位的脂肪组织，因此在静脉输注20分钟后，血药浓度即降至Cmax的20%，癫痫再次发作•氯羟安定脂溶脂溶性较小，抗SE的有效作用时间较安定长性较小，抗SE的有效作用时间较安定长水溶性苯二氮卓类药物，持续静脉滴注有效•咪哒唑胺2.苯妥英苯妥英钠•代谢特点：分布容积大——静脉给药后迅速达Cmax，其后血药浓度快速下