手足口病重症的识别与救治

龙华新区中心医院儿科手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起。病情凶险。病死率高。临床分期根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。。EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施下列指标提示可能发展为重症病例危重型：体温（腋温）高于39℃，常规退热效果不佳。出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。密切观测并及时记录精神状态有无肢体抖动易惊皮肤温度呼吸心率血压异常不安，不能安慰惊恐不安：反复突然睁大眼睛胡言乱语、咀嚼动作表情淡漠面色苍白偏身出汗、多汗、大汗淋漓吞咽困难：食物含在嘴里不咽、流口水喉鸣、声嘶、上气道梗阻眼球内聚、上、下视眼球凹陷早期瞳孔小浅反射减弱腱反射减弱头后仰面瘫无力，走路不稳或不走液体疗法：EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内）。建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。注意维持血压稳定。应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：(1）20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），氢化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早停用。目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天。中成药：蓝芩口服液、小儿金翘颗粒、双黄龙口服液在病毒感染治疗中应用IVIG，主要是针对严重脓毒症。从EV71感染重症病例发病机制看，有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。可按照1.0g/（kg·d）（连续应用2天）应用。第4期使用IVIG的疗效有限。金银花药浴方法：取单味中药金银花50—100g，用文火煎煮2次，首次加水2L，煎煮至煮沸后5ｍｉｎ；第2次加水1.5L，煎煮至煮沸后10ｍｉｎ，共滤出药液3.5L，自然冷却水温至38～40℃，浴盆中浸泡全身，每次浸泡10-15min，每日2次。金银花药理作用抑菌作用抗病毒作用抗炎解热作用免疫系统作用金银花药浴特色金银花单味中药药浴简单、可操作性强外用副作用小儿童依从性好单味药物易得、费用低、适宜推广谢谢!