常见心律失常的识别与处理20160413

常见心律失常的识别与处理心血管内科郁艳梅常见心律失常的识别与处理•概述•常见心律失常的识别与处理•练习题、作业病例患者男28岁因反复发作晕厥2年，夜间发作为主，外院曾以癫痫治疗，后住院诊治，发现发作时心电图为室颤。护士具备的知识和技能•心电图的基本知识•不同类型心律失常的病情观察•抗心律失常药物的疗效观察•恶性心律失常的应急处理•各类仪器的操作•护士快速应变能力概述-心脏传导系统房室结左束右支普通心肌细胞-收缩特殊心肌细胞-自律性、兴奋性、传导性•心脏冲动起源、频率、节律和传导等出现异常•简而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳概述-心律失常的概念概述-分类概述-分类心率快慢•快速心律失常:期前收缩、心动过速、扑动、颤动•缓慢性心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞概述-心电图心脏机械性收缩之前先产生电激动，心房和心室电激动可经人体组织传到体表，电流的强弱与方向不断的变动，各体表的电位也不断的变动，用心电图机从体表连续记录每个心动周期所产生电位曲线。作用：判断心肌梗死部位诊断心脏扩大、肥厚判断药物或电解质对心脏的影响判断人工心脏起搏状况诊断心律失常具有肯定的价值心电图各波段的组成与意义3大格-0.6秒100次5大格-1秒60次P波形态及方向：钝圆形，有时可有轻度切迹P波时间（宽度）﹤0.12秒P波电压（波幅）﹤0.25mv,﹤0.2mv（胸导）左右心房除极时电位变化P-R间期时间：正常0.12~0.20秒0.20秒：见于I°AVB﹤0.12秒：见于预激综合征、交界性心律心房除极开始至心室除极开始的时间QRS波群时间：0.06—0.10″，﹤0.12″正常人V1到V5导联，R波逐渐增高，S波逐渐减低Ｖ１、Ｖ２多呈rS型，R/S﹤1，多无Q波，但可呈QS形V5、V6多呈qRs、qR或R波形，R/S1I、II、III导联一般主波向上什么是病理性Q波？Q波：除aVR外其他导联出现Q波宽度﹤0.04″；振幅﹤同一导联R波1/4V1一般无Q波,但可呈QS波S-T段ST段:正常在等电位线上，可有轻度偏移ST段下移：所有导联均﹤0.05mvST段上抬：V1~V2﹤0.3mvV3﹤0.5mv,其他导联﹤0.1mvQRS波群终点至T波起始S-T段ST段上移ST段下移T波方向：与QRS波群主波方向一致I、II、V4~V6↑、aVR↓振幅：I、II、V4~V61/10R或0.1mv。心室快速复极时电位改变,呈不对称光滑波Q-T间期时间：正常0.32″~0.44心率快Q-T短，反之越长QRS波群的起点至T波终末U波在T波后0.02~0.04″出现其方向大体与T波一致，V3明显U波增高见于低血钾；U波倒置见于心梗、冠心病如何分析心电图找出P波，以确定基本节律测量P-P或R-R间距以确定心率测量P-R间期、Q-T间期、心电轴观察P、QRS形态、振幅，各波间关系及比例注意ST段有无移位，T、U波形态肢体导联的导联轴—额面六轴系统正常心房激动的方向？正常心房激动的方向与何导联最平行？心房激动方向与P波形成的关系胸前导联反映水平面的情况第一步：找P波有没有“P”波有“P”波-----规律?频率?“P”波波型特点是否正常：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便时间:﹤0.12s振幅：肢导联﹤0.25mv胸导联﹤0.20mv“P”波波型特点是否正常Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便如无P波，怎么办如无P波，查找有无F波及f波选合适的导联进行加长记录，V1导联T波低，故F、f波明显，尤其2：1下传的房扑注意基线有无不规则的摆动，有则表明其有扑动（F波）或颤动波（f波），勿将u波误认为是P波。房扑时II,III,aVF的F波多倒置第二步：看PR间期正常值：0.12—0.20Sec第三步:看QRS波规律出现?波型特点是否符合正常胸导联:V1V2rS型,V5V6qRs型有无异常Q波时间:正常为0.06～0.10s振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。I导联的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。第四步:P波与QRS波之间的关系确定每一P波后是否均跟随一个QRS波群P波与QRS的时间关系是否固定，两者是否相互无关P波与QRS的数目是否相等每个心动周期的P、QRS、T形是否一致，是伪差、早搏还是逸搏第五步:看ST段有否偏移？正常多为一等电位线ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mvST压低：＜0.05mv第六步:看T波方向：多与QRS波群主波方向一致，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下振幅：多1/10R第七步:看QT间期从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程所需时间正常：0.32—0.44s窦性心律常见心律失常的识别与处理•概述•常见心律失常的识别与处理•练习题、作业常见心律失常的识别与处理窦性心律失常房性心律失常室性心律失常房室传导阻滞心电图特点窦性心律失常窦性心动过速频率﹥100次/分窦性心动过缓频率﹤60次/分窦性不齐P-P间差﹥0.12″。见于青少年或植物神经功能不稳窦性静止规则的P-P中突然没有P波，失去P波时间与正常P-P间隔不成倍数关系，其后常有逸搏病态窦房结综合征（SSS）明显而持久的窦性心动过缓（50次/分），不易用药纠正;多发的窦性静止或严重的窦房结传导阻滞；往往出现快-慢综合症；常出现窦房结和房室结双结病变窦性心动过速频率﹥100次/分窦性心动过速•漂亮女孩独自在漆黑的夜中穿过一片墓地•人民路上手机被偷，追小偷10分钟，未追上•抢救落水儿童后得了肺炎•暑假去新疆旅游，在沙漠中走了6个小时，没喝一滴水•想到晚上要和从未谋面的网友约会窦性心动过速•生活方面：–美酒＋咖啡，我只要喝一杯；饮茶；尼古丁•病理状态：–发热、感染、低血容量、贫血、心衰、心肌缺血、甲亢、嗜铬细胞瘤•药物作用：–儿茶酚胺、阿托品、氨茶碱、抗癌药（阿霉素）处理：引起窦性心动过速的原因窦性心动过缓心电图特征窦性心律的频率低于60次／min。当心率过于缓慢（少于40次/min），出现心排血量不足，患者有胸闷、头晕症状。窦性心动过缓生理性健康的青年人、运动员、睡眠状态病理性颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸药物拟胆碱药、胺碘酮、β受体阻滞剂、心律平、洋地黄通道阻滞剂窦性心动过缓的处理•首先纠正窦性心动过缓的原因•没有原因的窦性心动过缓则根据症状而定–无症状：可不治疗–有症状：阿托品、异丙肾上腺素、起搏器植入窦性P波突然消失：窦性停搏（窦性静止）P波形态正常；一系列P波后出现心电静止的长间歇，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系；长间歇后可出现交界性或室性逸搏。部分更看不见P波，这是严重的窦性停搏窦性停搏（窦性静止）病因：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏急性心梗窦房结变性与纤维化脑血管病变应用洋地黄等临床表现：类似于严重的窦性心动过缓。晕厥、阿斯综合征。心房来源心律失常•快：–房性早搏–房性心动过速–心房扑动–心房颤动•慢：–房性逸搏（非常少见，略）代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇﹤2个正常心动周期代偿间歇完全：联律间期+代偿间歇=2个正常心动周期由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇联律间期代偿间歇代偿间歇房早的发生机制局灶局灶提前发放一次冲动形成另类P波（P’波）局灶的激动方向与窦性显著不同，因而P波明显不同激动要经过房室交界区需要消耗时间（至少0.12s），P’R间期至少该有0.12s房性早博提前出现的P波与窦性P不同P’-R间期:0.16sP’波后ORS波呈室上性代偿间歇不完全P’1.68s1.60s房早的处理•无器质性心脏病者一般无需治疗•有器质性心脏病者对因治疗•有严重症状者可用药物治疗–镇静药–β受体阻滞剂–心律平房速的发作机制局灶局灶持续发放冲动形成的心动过速房性心动过速房性心律失常阵发性室上性心动过速频率150~240次/分，有反复发作趋势QRS不增宽、不变形节律绝对匀齐心房扑动的发生机理大折返导致的房性心动过速。折返一直向外发放冲动，心房一直处于激动状态，没有丝毫停止，心房P波消失，代以锯齿波（F波）请看是P波还是F波此图R-R间期并不相等P波消失及F波出现是诊断房扑最重要依据心房扑动无正常P波代之连续规则的大锯齿样F波F波频率250-350次/分，一般以2：1-4：1下传心室律多规则电复律、CCB、洋地黄、心律平）房颤的发生机制心房颤动P波消失代之小而不规则的小f波f波频率350~600次/分心室律极不规则典型的房颤心电图没有P波出现心房f波RR间期绝对不等房速、房扑、房颤的治疗•病因治疗–是否有器质性心脏病–是否有引起其发作的其他疾病•甲亢、嗜铬细胞瘤等•发作时治疗•不发作时预防治疗心室来源的心律失常•快：–室性早搏–室性心动过速–心室扑动–心室颤动•慢：–室性逸搏、心室停搏提前出现的宽QRS波，前面没有P波（不可能是房早），宽QRS波前后附近没有P波（不是交界性早搏）这是室性早搏（二联律）室性早搏诊断要点•提早出现宽大畸形的QRS波群，时限通常超过0.12秒，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；•早搏之前无与其相关的P波；•可能右逆行性P‘波，位于RS波群之后，RP'0.20秒；•代偿期多呈完全性。各种期前收缩鉴别表P波P-R间期QRS形态代偿间歇房性早搏异形P波正常或延长正常形态不完全室性早搏无相关性P波--------宽大畸形完全室性早搏恶性室性早搏RonT室性早搏此室性早搏好像更严重室性早搏室性早搏成对的室早多源性室早此室性早搏更严重连发的室早=室速室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140～200次/分RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者不怕，宽QRS心动过速中80％以上为室速，除颤吧，用胺碘酮吧！阵发性室速增宽畸形的QRS波围绕基线不断扭转扭转性室性心动过速这比室速还厉害，典型的心室扑动怎么办？•各导联无P波•QRS－T波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波•频率200～250次/分这最厉害，典型的心室颤动，怎么办？QRS-T波群完全消失，现大小不等且不匀齐的低小颤动波频率200~250次/分室性逸搏房室传导阻滞•一度房室传导阻滞•二度Ⅰ型房室传导阻滞二度Ⅱ型房室传导阻滞•三度房室传导阻滞P-R间期正常值：0.12—0.20Sec一度房室传导阻滞P-R间期0.20s，每个P后都有R二度Ⅰ型房室传导阻滞P-R间期逐渐延长，直至一个P后无R二度Ⅱ型房室传导阻滞P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常二度Ⅱ型房室传导阻滞P-R间期恒定，部分P后无R三度房室传导阻滞P和R毫无关系，PR特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)三度房室传导阻滞房室传导阻滞的处理二度Ⅱ型房室传导阻滞三度房室传导阻滞停搏＞3秒植入永久起搏器病例2•患者，男性，42岁，反复发作心悸、胸闷四天而入院，门诊EKG检查为三度AVB，心率42次/分。入院后病人想请假回家，床位医生、护士不同意，病人强烈要求。医生让他向主任请假，但刚到主任办公室，病人便突然晕厥，抽搐。•二度Ⅱ型AVB及三度AVB的病人，随时有可能发生阿斯综合征，心电监护、卧床休息、禁外出、以防意外。立即报告心电图窦性停搏频发（≥5个/分）、多源性、成对的室早RonT现象的室早室速、预激伴发房颤二度Ⅱ型房室传导阻滞三度房室传导阻滞常见心律失常的识别与处理•概述•常见心律失常的识别与处理•练习题、作业练习题1正常窦性心律练习题2窦性静止心电图窦缓窦速练习题3房性早搏房速练习题4房颤房扑阵发性