常见急危重症的早期识别与处理技巧2015年

1急危重症的早期识别与处理技巧河北医科大学第二医院儿科PICU张少丹[e-mail]0311-660073572急危重症的范畴急危重症：指儿童各年龄阶段出现的脏器功能障碍甚至衰竭包括“11衰”衰竭的脏器数目越多，说明病情越重（两个以上称“多脏功衰竭”）,而最危重的情况莫过于心跳呼吸骤停脑功能衰竭呼吸衰竭心力衰竭肝功能衰竭肾功能衰竭3急危重症的范畴多脏器功能障碍MODS“11衰”周围循环功能衰竭内分泌系统衰竭内环境紊乱免疫功能衰竭血液系统功能衰竭胃肠功能衰竭4MODS诊断标准-呼吸系统功能障碍符合以下任何一项1、呼吸频率婴儿15次/分或90次/分儿童10次/分或70次/分2、PaCO265mmHg或较PaCO2基线值提高20mmHg以上3、PaO240mmHg(不吸氧，除外青紫型先心病）4、需要机械通气5、PaO2/FiO2200mmHgARDS诊断标准•轻度:PaO2/FiO2≤300mmHg•中度：PaO2/FiO2≤200mmHg•重度：PaO2/FiO2≤100mmHg5MODS诊断标准—心血管功能障碍1、血压（收缩压）：婴儿40mmHg儿童50mmHg或需多巴胺5ug/kg等才能维持血压在正常范围2、心率：婴儿60次/分或200次/分儿童50次/分或180次/分（急性左、右心力衰竭ROSE）3、心跳骤停4、血清pH7.2或动脉血乳酸水平增高（3mmol/L）6MODS诊断标准DIC：PLT100×109/LPT、APTT2倍AT-ⅢFIB1.0g/LD-dimer,FDP,3P血液系统功能•急性贫血危象：Hb50g/L•血小板进行性下降20×109/L•白细胞计数2×109/L肾脏功能•血清BUN≥35.7mmol/L•血清肌酐≥176.8umol/L•因肾功能不良需透析者7胃肠道功能障碍•消化道出血表现需输血者黑便、呕吐或引流物为咖啡色，大便潜血阳性•高度腹胀、肠鸣音减弱或消失（麻痹性肠梗阻）•不能耐受饮食MODS诊断标准8肝功能衰竭•总胆红素85.5mmol/L(5mg/dl)•SGOT正常值2倍以上或LDH正常值2倍以上•肝性脑病II级以上肝性脑病可分为以下4级：Ⅰ级：有睡眠习惯的异常改变，情感改变，空间定向力丧失。Ⅱ级：有嗜睡，但对简单命令有反应，出现间歇发作性强迫姿态。Ⅲ级：木僵，仅对疼痛刺激有反应。Ⅳ级：对疼痛刺激没反应，可有去大脑或去皮层姿势，深昏迷。9MODS诊断标准神经系统障碍：•瞳孔固定、散大•Glasgow评分≤11分•神志急速变化，在原有异常Glasgow评分基础上再降低≥3分1011内分泌.水、电解质.酸碱平衡.免疫功能12急危重症的早期识别--全面监护ICU--生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）13全面监测•循环系统：P、BP、SpO2、心音、毛细血管再盈时间、每1小时记录1次;有创BP、CVP、CO•呼吸系统：R、有无暂停、X-ray、肺部罗音、血气，每小时记录1次•神经系统：肌力、Glasgow评分、瞳孔每天记录1次肾脏-代谢系统：（1）体重、出入量、每小时记录1次（2）尿比重、尿常规，每日记录1次（3）血电解质、肾功能每日测定1次（4）微量血糖随时测定，测定1日1次14•血液系统：•（1）全套血常规、血型、红细胞压积每日1次。•（2）DIC常规随时测定，注意观察出血点、紫癜、静脉穿刺、缝合部位、鼻咽部有无出血，大小便潜血，每8小时记录1次。•消化系统：•（1）大便常规潜血1日1次。•（2）每次鼻饲前检查胃内潴留情况，记录量和性质，发现咖啡样物做潜血试验。•（3）查肝功能每1日1次，血浆蛋白测定每日1次,CRP.15生命八征（1）12342316生命“八征”-体温体温（T）：正常值为36~37℃体温超过37.4℃称为发热体温超过38.5℃称为高热低于36℃称为低体温17脉搏（P）：正常60~100次/分、有力呼吸（R）正常12~20次/分、平稳生命“八征”-脉搏、呼吸18SIRS诊断标准1996年Hayden(第二届世界儿科ICU大会)小儿SIRS标准:年龄RRHRTWBC(×109/Ｌ)及分类7ｄ5018010038.5或36341ｍ4018010038.5或3619.5或5杆状核101-12ｍ341609038.5或3617.5或5杆状核101-5y2214038.5或3615.5或6杆状核105-12y1813038.5或3613.5或4.5杆状核1012-18y14110385或3612或4.5杆状核10具备4项中2项（体温或白细胞计数异常中任意一项）19血压（BP）：正常收缩压＞90mmHg或平均动脉压＞70mmHg,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差舒张压如果≥90mmHg，则称之为高血压。生命“八征”-血压20儿童收缩压，第5百分位新生儿＜60mmHg1-12月70mmHg1-10岁70mmHg+2×年龄(岁)≥10岁90mmHg21生命八征（2）52386722神志（C）：正常神志清楚、对答准确采用格拉斯哥评分≥11分如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。生命“八征”-神志23瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。生命“八征”-瞳孔24尿量（U）：正常＞2~3ml/kg.h；如果小于1ml/kg.h称为尿少，小于0.5ml/kg.h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭生命“八征”-尿量25皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。生命“八征”-皮肤粘膜26血常规严重异常HB30g/L—急性左心衰竭WBC1.0*109/L—血流感染WBC100*109/L—急性白血病PLT30*109/L—严重出血—消化道出血、颅内出血（致命）重视危急值报告制度27血生化、血糖血气：pH6.8DIC：病原术前四项重视危急值报告制度28危重症诊治要点重视询问病史—警惕11个器官潜在风险全面查体监护—八大生命体征重视危急值报告—五个常规血样检查早期预警评分—量化判断，启动应急团队29有生命危险的急危症状五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Brain昏迷、抽搐C.C1：CardiacFailure心衰C2：CardiacShock大出血休克D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）30案例引导男孩，5岁，主因腹痛、呕吐、乏力1天，呼吸困难半小时入院。查体：神清，反应差，呼吸深大40c/min两肺呼吸音清晰。胸片未见异常。问题：诊断和处理？A、呼吸困难31A、肺源性呼吸困难B、神经精神性呼吸困难C、心源性呼吸困难D、中毒性呼吸困难E、内分泌性呼吸困难F、内环境紊乱性呼吸困难A、呼吸困难32有生命危险的急危症状五种表现B.Brain昏迷、抽搐33[B]昏迷、惊厥病因(一)感染性疾病颅内感染：脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿颅外感染：热性惊厥、感染中毒性脑病(二)非感染性疾病颅内疾病（1）原发性癫痫（2）颅内占位性病变：如肿瘤、囊肿或血肿（3）颅脑损伤与出血：颅脑外伤、脑血管畸形（4）先天发育畸形：脑积水、神经皮肤综合征（5）脑退行性病变：ADEM、线粒体脑肌病34[昏迷、惊厥病因](二)非感染性病因颅外疾病（1）维生素缺乏：维生素B1、B6、K、D缺乏（2）水电解质紊乱：重度脱水、水中毒、低血钙、低血镁、低血钠、高血钠、低血糖症、尿毒症（3）遗传代谢性疾病：苯丙酮尿症、半乳糖血症（4）脑缺氧、缺血：新生儿缺氧缺血性脑病、窒息（蒙被综合征）、溺水、心肺复苏（5）中毒：如杀鼠药、农药和中枢神经兴奋药中毒35有生命危险的急危症状C.C1：CardiacFailure心衰36左心衰竭端坐呼吸咳嗽、两肺湿、喘鸣音紫绀呼吸急促呼吸困难临床表现37右心衰竭肝脾肿大水肿腹痛颈静脉怒张临床表现38心功能分级临床表现•三级特点重体力劳动时出现或加重，休息时减轻或缓解。较轻体力劳动出现胸闷、气促、咳嗽,坐起或竖抱时缓解体力活动明显受限,小于平时一般活动即可出现上述症状心力衰竭二级一级四级不能从事任何体力劳动，休息时仍有上述症状，不能平卧，肝脏肿大39•重度心衰特点每次哺乳量105ml,30min,呼吸困难，心率150次/分，心音低钝，肝肋下2cm每次哺乳量90ml,40min,呼吸40/cmin，心率160c/min,奔马律，肝肋下3cm每次哺乳量75ml,40min,呼吸60c/min,心率170c/min奔马律，肝肋下3cm心力衰竭中度心衰轻度心衰40有生命危险的急危症状五种表现C2：CardiacShock大出血、休克41C、大出血或休克失血性休克严重脓毒症休克过敏性休克心源性休克LevyMM,etal.CritCareMed,2003,31:1250-5642注意隐匿性休克—血压可以正常，但均有组织灌注不足表现四肢湿冷面色苍白呼吸急促心率加快脉压差缩小少尿乳酸1mmol/L休克诊治要点43D.Dying(die)正在发生的死亡烦躁、呻吟、转为无声必须详细检查生命体征确定有无缺氧，心衰，休克，急腹症等原因，尽可能不使用镇静、镇痛突然变为安静无声，为临终表现危重症诊治要点44总结45急危重症的处理技巧46急危重症的专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，对症和支持治疗，以不变应万变47最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者必须先“开枪”，再“瞄准”先判断、再诊断先对症、再对因先救命、后治病、再治疗并发症和后遗症而不遵循“治病→救人”的常规！48先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧49先“开枪”、再“瞄准”！B、昏迷、抽搐—开放气道—有效吸氧—止惊50先“开枪”、再“瞄准”！C1、心衰（CardiacFailure）—镇静—有效吸氧—强心—利尿51先“开枪”、再“瞄准”！C2、大出血、休克—立即彻底止血—快速补液扩容—应用血管活性药物52先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物53最基本的五项急救首要措施—适用于任何急危重症（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）酌情静脉输液（平衡盐液和糖水）首要措施：ORS54A第一步•判断(贯穿)Assessment是否昏迷？•开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步呼吸Breathing•有效吸氧•人工呼吸第三步循环Circulation•心脏（心力、心律）•血管（有无出血）•血液（量和质）第四步评价Diagnoses•生命八征•心电监护•脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程55狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏—A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）56现场急救“七大”基本技术要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3