医学人文与医患沟通

医患沟通：我们究竟缺什么王一方（北京大学医学部教授）更好地沟通，更好地为病人服务更好地享受职业生活医学人文与沟通困境希波格拉底的教诲——“医生有三大法宝:语言、药物、手术刀”“医生有两种东西能治病，一种是药物，一种是语言。”现代医学：语言是人类生命感受的主要触媒，沟通即治疗，良好的沟通是最佳的治疗。医生的普遍感触：我们理足词穷，理直气怯1.当下医患关系紧张的主要因素在很大程度上源于有效沟通障碍。2.沟通障碍的关键：是我们的医务人员自始至终从未认真思考过沟通的本质、系统研究过沟通艺术,即不会选择适当的时机,也不会确定有效的沟通对象,更不会利用适当的沟通场合运用适当的沟通方式和技巧对有关信息进行有效沟通。由此导致医患关系愈来愈紧张,医务人员整体形象受到污损，行医环境恶化，人身安全受到威胁。毕淑敏：不被理解的医生•医生躲在处方后面，理解的人便少。•他们经历的生死太多，有些话就不忍心说；淤积的苦痛太多，医生便冷漠；因为对死亡无能为力，医生便凄凉；因为明知不可为而为之，医生便悲壮，因为经年累月用处方与患者交谈，恍惚间自己也成了一张处方。林燕妮：两个医生······甲医生，常常断错症，开错药，但他的病人最多，而且每每赞许他是一位了不起的医生，因为它对病人很尽心，嘘寒问暖，病人半夜三更叫他去他一定去，即使他去了不知道自己在做什么，病人死了，他一定会去吊丧。乙医生是医生圈里公认的好医生，但他的病人奇少，多半是其他医生的家属，因为它不懂嘘寒问暖之道，也不善辞令。普通人看医生多是小病，只要这个糊涂医生没有开毒药给病人吃，病人迟早会自己好医患关系:最复杂的人际关系•利益共同体：博弈医疗获益的多与少，时间与金钱，风险与代价。•情感共同体：恻隐，悲悯，惺惺相惜，同病相怜•道德（伦理）共同体：向死而生，转身去爱。•价值共同体：生命的豁达（苦难不可移，生死不可却），生命的彻悟（长度、宽度、温度、厚度、澄澈度）。•医者：冷静不冷漠，淡定不淡漠，恻隐不麻木，•视病如亲，视病如友？活思想,私房话:我为何改善沟通?•活思想：医学人文(沟通)无助于疗效（同步）改进，医院投入很大（费时费钱），不产生回报，医务人员潜规则盛行，不愿意接纳。随波逐流，集体堕落。野蛮收割，沦为商场格斗，丧失职业尊严,郁闷忧思，久而久之,身心会奔溃。•好服务(好沟通)，才会结缘不结怨，人生如有神助，积德不积仇，人生变坦途，可以减少医患冲突，减少医闹赔付，减少纠缠，提升品牌，增加患者回头率,幸福指数提升。•私房话:许多人不平衡，我对病人好，病人离开就不理我了，没有回报，其实，你对一百个病人关怀备至，有20个人真心回报你，就足够滋润，无需100人都回报你，传统中医赚富人的钱，补贴穷人，而非贫富通吃。医患沟通中中医的优势:生活化•疲惫感/注意力：何时出现？出现频率，持续时间•面色/毛发：色泽，光泽（白如丝帛，不可白如井盐）•舌象：颜色、津液、滑腻感，舌边征象•脉象：位、次、形、势、率•口味：淡而无味，发酸，口苦，发腻•咽部感觉：发干,发涩,异物感，叹息：偶,常，长.短，•大便：规律，频次，结与溏，是否成形，消化程度•小便：颜色，频次，夜间频次，射尿力度•腰部感觉：酸胀，下坠感，发硬，僵直•关节感觉：酸软，紧张与松弛，活动范围、力道•出汗：动辄出汗/少汗，自汗，盗汗，潮汗，半侧汗•睡眠:入睡时间长短,是否容易惊醒,有无恶梦•性欲：启动，质量（早泄），频次，自信（精神阳痿）如何面对患者的疾苦•患者是谁？医生应该干什么？•患•患者就是怀揣着一串心事的人•患者也是心上压着两块石头的人•医生是为他们化解心事的人，帮助他们搬走心上石头的人•疾病不是疾苦，症状、体征不是煎熬/折磨，证据不是唯一华佗的沉痛教训•华佗（约公元2世纪～3世纪初），字元化，沛国谯（今安徽省亳县）人。“兼通数经，晓养性之术”。传说中华佗曾实施腹部外科手术（因发明麻沸散解决麻醉问题），曹操常犯头风眩晕病，后被曹操所杀戮。两个版本:三国演义版本与三国志版本。•医患信任并非取决于医生的技能，而在于医患的有效沟通。医患冲突血案背后的沟通短板•哈医附一院李梦南杀王浩:•北京同仁医院王宝洺砍徐文:•广医附二院ICU伤医案:•温岭一院连恩青杀害王云杰案:温岭伤医事件回顾•10月25日上午8时许，病人连恩青闯入耳鼻喉科门诊室，拿出早已准备好的榔头击向王云杰大夫头部。随后他手持匕首，刺向王云杰的前胸。王云杰捂着胸口从诊室里跑出来，白大褂上满是鲜血。连恩青紧追出来，他不断地警告周围的人：“谁敢帮他，我就捅谁。”王在慌乱中不慎绊倒，连恩青赶上来将王云杰按倒，连刺7刀，每刀都刺中心脏。•连恩青来到一楼CT室，意欲找曾经为他读片放射科医生。他问正在读片的放射科副主任医师江晓勇“你是不是林海勇？”江晓勇答：不是，但连恩青仍持刀捅向他。后者身中数刀后，握住了他的手腕，并和赶来的保安将连恩青制服。•两小时后，温岭官方发布消息：温岭市第一人民医院三名医生被捅伤。耳鼻喉科主任医师王云杰因抢救无效死亡。祸起萧墙•2012年3月，连恩青在温岭一院动过一个颔窦炎的鼻部手术。术后几个月后，他感觉病情没有好转，反而更重了，开始整夜休息不好，每晚只睡两三个钟头。性格开始变得易怒，严重时以头撞墙，并在家里砸东西。长期睡眠不足致精神恍惚，去年辞工失业。•连认为温岭一院的手术出现失误。一年来，他去了医院至少40多次。多次纠缠主治医生，甚至跪在医生面前，请求给他重新治疗•院方曾邀请多位院外专家会诊，对方均表示手术成功无异议。应连的要求，2012年12月和2013年1月，该院重新给他做了两次CT，结论均为“副鼻窦CT平扫未见明显异常”连恩青对这一诊断表示怀疑，随后赴台州、杭州、上海多家医院诊断，医生均表示他身体并无异样。•2013年8月，他首次接受精神疾病治疗，入院症状为“躯体不适，猜疑被害，烦躁易怒”，诊断结果为“持久的妄想性障碍。”行凶先兆：卧室毒咒愤怒的医生医患调解机制为何失灵•化解医患纠纷，国外的经验是设立伦理委员会，其成员除医生外，还有社区代表、社会工作者、律师等，因而能进行中立、有公信的调解。国内有类似机构，2010年，卫生部等三部门曾发出通知，要求各地设立“医疗纠纷人民调解委员会”调解医疗纠纷。•2009年3月，温岭市创新推出“医疗纠纷调解中心”，成员由法院、公安、医疗、信访等老同志组成。8个月之后有媒体报道该中心调解纠纷57起，成功率达到百分之百。这个效果不错的“第三方”机构为何没有给这次冲突松绑，人们却不得而知。•杀医嫌犯去年3月份做的手术，从12月开始找过医生四五次，甚至跪求继续治疗；而医生认为手术没有问题，看见患者下跪觉得特别难受，“真不知道该怎么办”。双方沟通四五次未有共识之后，是否曾想到找相关调解机构？患者家属早知其不满医治结果，为何也没想到去找调解机构？如果经过“第三方”的调解，事态还会否演变为暴力行凶？门诊部的习惯用语•医生套语：哪里不舒服？带多少钱？医保还是自费（有多少钱做相应格局的诊疗）？简单点（说多了没意义，只相信机器）反诘：你懂还是我懂？听你的还是听我的？······签个字吧（自己承担责任）•患者套话：我从来没想到······（要花这么多钱，病情会恶化到这一步，XX会死！）医患失语：忙的说辞与理由•你没看我忙得四脚朝天吗？果然如此·····•案例：性骚扰申诉，越描越黑（一忙遮百丑）•2008年1月6日某年轻女子向台北市性骚扰防治委员会投诉，声称自己在某医院心脏科就诊，一中年男性医生未向她做出任何说明，就要求年轻女性患者解开内衣，把上衣撩起，完全暴露胸乳，甚至还将耳朵贴到其胸前听诊。这位女患者感觉到十分难堪，强烈意识到自己被这位男性医生骚扰了，于是奋起投诉。•医生的辩护：我忙得病人都看不完，哪有空去骚扰。（我即使有心骚扰，也没空呀，有贼心，没贼功夫）承认客观上骚扰成立，但辩护是无意识的，无动机的，出自医疗目的的行为。•辩解：对不起，我事前沟通不充分，这样做完全是诊疗的需要，主客观都无意对你进行骚扰，但说明不周，却造成了患者的不快与不悦，对沟通不畅表示歉意，而不是对骚扰动机做出辩解。失语：“忙”的辩护与辩证法•忙：心亡（逃逸）之态•我们必须寻找“忙”因，缓解“忙”情，减少“忙”中疏，杜绝“忙”乱，把亡失的心找回来。•医生实在忙，病人期盼高：人人渴求优质医疗资源，挤向名医、名院——需要疏导、分流•诊断程序复杂化，医生采集证据务求全面、新潮、先锋——需要克制、适宜•临床思维精细化：循证医学思维要求尽可能多的证据甄别和确认——也需要克制、适宜悖论：越忙越怨，越忙越乱2.忙中疏：疏于患者的心理、情感关切，疏于患者故事的聆听，疏于进入患者的苦难世界3.疏中乱：患者抱怨、媒体放大，社会积怨，偏激成仇，伤医毁院悖论：做得越多，抱怨越多：越忙越乱，能不能从容一些，力求少忙少乱，不忙不乱。结论：忙不是拒绝沟通的理由。沟通的问题究竟出在哪？•沟通不能？（技能缺失）•沟通不善？（技巧缺失）•沟通不屑？（动力缺失，寒心）•用嘴沟通？用心沟通？•沟通艺术？沟通人格？临床沟通的难与易•何谓易：一提醒就会改善•充分解释诊断、检验和治疗方法的来龙去脉——释疑解惑，让别人更充分地了解医生的诊疗逻辑、决策依据和行为方式，进而认同其决策与行为的合理性。认同医生的责任感。•尽可能地让病人参与医疗的决策，只有参与才会有信任和承担。•不仅与患者建立良好的沟通渠道，还着意与患者的亲属建立信任、理解关系。使之良好地互动。•通过诊疗团队间（医-护、医-医、医-管）良好的沟通与互动，可增加诊疗的协同性，让患者感受到是一个强大、高效的医疗团队在帮助他，支撑他。增进患者应对疾病的信心，减少因医-护、医-医间言语、行为差异产生的纠纷契机。•出院后续居家照顾事宜的说明以及出院后继发风险的提示与防范。临床沟通的难与易•何谓难：刻意经营也难为•告知坏消息（死讯与凶险局面）•伤害性、风险性诊疗介入的知情同意•诊疗差错的无过错说明与澄清•获得尸体解剖的许可•与有人格缺陷、行为失范、品行恶劣患者及家属的分歧沟通、矛盾处理，过激情绪应对。难缠的病人及情景1.沉默、冷漠的病人2.漫天扯淡或饶舌的病人3.迷糊或失智的病人4.易怒、好斗的病人5.忧郁、绝望的病人6.遇事拒绝、抵抗的病人7.过度依赖于苛求的病人8.有精神病发作病史者9.吸毒、酗酒成瘾者10.临终时刻的病人（生命终末期）与推卸照顾责任的家属医患关系：五片驱不散的乌云•从商业服务（serve）到关怀照顾（care）：“来自陌生人的照顾”（卢森伯格），“床边的陌生人”（大卫·罗斯曼），面临快速亲善关系（一见如故）缔结。许多情况下只能是“利益共同体，道德异乡人”（恩格尔哈特）。•医疗服务中存在代理决策机制，医生在诊疗决策中有大于患者权利的自由裁量权，患者的选择权是不充分的，属于被动消费，尽管他们可以择院，择医，但是一旦进入诊疗进程，完全无法选择诊疗路径、药物品种，给药方式，手术方式（虽然被赋予知情同意权）。医患关系：五片驱不散的乌云•医学是不确定的科学与可能性的艺术（奥斯勒），生命无常的偶然性和疗效的不确定性使得医疗服务呈现高度的风险，1+1不等于2，可能等于0，风险、代价常常超出原初的心理预设。表现为疗效的个体差异极大，诊疗过程中的即时风险迭出、代价横生，不以医生、患者的主观意志所转移。•支付与疗效（获益）脱节，投入-产出不成比例，并非花钱越多疗效越好，可能出现人财两空这一违背商业社会基本预期的悲剧结果。治愈、康复的希望可能因病情恶化而失望，无救而绝望。严重挫败花钱买疗效、求康复（钱到病除）的心理预期。医患关系：五片驱不散的乌云•患者的诉求是苦难中（弱者）的人类诉求（佩里格里诺），具有被社会同情、舆论接纳的天然合理性，也为患方的求偿心理（逃费，伤医）与民粹主义（撕裂医患关系、党群、干群关系）提供了天然的土壤。弱者具有道德优越性，弱者总是有理，他们的无理也是对强权的反抗。医患之间对于疗效的认知分歧•一针见效，药（术）到病除与缠绵，反复（病来如山倒，病去如抽丝）•彻底痊愈与临床治愈•胸有成竹与探索性诊疗•医学的不确定性与疾病转归的偶然性•最可怕的是医者恃才傲物，不能心