围手术期的糖尿病管理

围手术期的糖尿病管理目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前评估术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术手术应激等造成血糖控制挑战血糖控制的好坏与手术质量和预后相关围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要糖尿病患者与手术手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强手术对糖尿病的影响麻醉也是围手术期中引起血糖波动的因素之一麻醉药物和麻醉方式均对糖代谢有影响抑制胰岛素的分泌一般全身麻醉对血糖的影响较大，而局部麻醉、椎管内麻醉的影响较小，尤其是针刺麻醉影响更小。合成代谢分解代谢代谢平衡•胰岛素•胰高血糖素•儿茶酚胺•皮质醇•生长激素血糖降低升高疾病手术感染创伤情绪波动药物治疗应激反应打破平衡血糖酮体手术对血糖控制的影响血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。糖尿病患者手术治疗的基本原则安全性首先确认患者对手术和麻醉的耐受性简单性明确有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱敏感性低血糖风险如何，尽量将血糖维持正常已知糖尿病新诊断糖尿病院内相关高血糖院内血糖升高的分类已知糖尿病：住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗新诊断糖尿病：住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊院内相关高血糖：住院期间血糖升高但在出院后恢复正常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–1807ADA2010目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前评估术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用手术前评估－病史回顾糖尿病类型、病程目前症状、治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间服用的药品目前体重和曾经最大体重住院史：包括手术和其他疾病DKA，严重低血糖、目前糖尿病并发症情况及严重程度手术前评估－实验室检查根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况同时检测空腹、三餐后2小时、睡前血糖既往无糖尿病病史者，若年龄≥45岁或BMI大于等于25，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，推荐筛查HbA1cHbA1c≥6.5%高度怀疑糖尿病，若HbA1c＜6.5%合并血糖升高者，提示应激性高血糖可能手术前评估－实验室检查手术前检测血糖、血常规和血电解质如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估。如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行心电图检查评估糖尿病微血管、大血管并发症情况术前评估－筛查血糖波动因素如地塞米松常用于术后恶心、呕吐，可升高血糖使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物、免疫抑制剂可引起血糖升高恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染患者低血糖风险增加术前血糖波动大，胰岛素强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。术前评估－老年糖尿病患者老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高老年人对血糖大幅度的波动反应较差，低血糖可无临床表现，或直接表现会昏迷。加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于4.5mmol/L。术前准备术前停用口服降糖药物、非胰岛素注射剂。磺脲类、格列奈类药物可能引起低血糖，术前停用24小时。肾功能不全或使用静脉造影剂患者术前停用二甲双胍24-48小时停药期间使用常规胰岛素控制血糖无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药物术前准备入院前已使用胰岛素者，手术建议安排当天第一台停用餐前速效胰岛素，可继续使用中效或长效基础胰岛素胰岛素泵使用患者建议内分泌科专业人员调节。避免不必要的过长禁食。胰岛素剂型常规给药频率术前一日手术日长效胰岛素qd不变早晨常规剂量的50%-100%中效胰岛素bid不变/如晚间给药，给予常规剂量的75%早晨常规剂量的50%-75%预混胰岛素bid不变更换为中效胰岛素，给早晨中效成分的50%-75%速效胰岛素tid不变停用胰岛素泵持续性不变基础率持续维持手术时机合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗综合症）的患者推迟择期手术。长期血糖控制好，应激性血糖升高的可以择期手术血糖长期控制欠佳的患者，根据伤口愈合不良、感染潜在风险、有无心血管疾病等并发症综合评估手术时机HbA1c＞8.5%，建议考虑推迟手术。术前空腹血糖≤10mmol/L，餐后2小时血糖≤12mmol/L为宜血糖监测时间点的意义时间点适用范围餐前血糖血糖水平很高，或有低血糖风险时餐后2小时血糖空腹血糖已获良好控制，但仍不能达标者睡前血糖注射胰岛素患者，特别是注射中长效胰岛素患者夜间血糖胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者其他出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖中国2型糖尿病防治指南2013年版建议住院患者每日至少监测4-7次指尖血糖围手术期血糖监测正常饮食：监测空腹、三餐后2小时、睡前血糖禁食患者：q4-6h术中：q1-2h危重、大手术、静脉输注胰岛素患者：q30-60min体外循环手术：心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，q15min术后静滴胰岛素患者：至少q1h测血糖门诊手术患者：入院后、离院前分别监测一次血糖中国围手术期住院患者血糖目标病情分类宽松一般严格择期手术(术前、术中、术后)大中小手术√术前HbA1c＜8.5%精细手术（如整形）√器官移植手术√急诊手术(术中、术后)大中小手术√精细手术（如整形）√器官移植手术√宽松（mmol/L）一般（mmol/L）严格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可进食）或随机（不进食）8-12（特殊情况13.9）8-106-8中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识..中华内分泌代谢杂志,2013,29:189-195.围手术期血糖控制目标情况血糖目标（餐前）血糖目标（餐后）正常饮食≤7.8≤10.0禁食≤10.0危重（术后ICU）≤8.4整形手术6.0-8.0合并心脑血管疾病≤10.0（甚至可放宽至≤13.9）2014围手术期血糖管理专家共识血糖不宜下降过快，与高血糖相比，血糖波动死亡风险更高个体化目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前评估术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用术中血糖控制－口服降糖药口服药物控制血糖良好的手术患者：暂停手术日早晨的药物治疗恢复进食后再恢复原药物治疗服用二甲双胍者应该检查肾功能，并计算肌酐清除率。术中血糖控制－注射胰岛素接受胰岛素治疗的大手术患者：停用皮下胰岛素手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后1型糖尿病患者围手术期治疗胰岛素静脉滴注初始速率：0.5-1.5u/h有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量q1h监测血糖，及时调整胰岛素用量应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生注意补充电解质1.AlbertiKGMM.Diabetesandsurgery.Ellenberg&Rifkin’sDiabetesMellitus:TheoryandPractic.5thed.Stanford,CT,AppletonandLange.1997:875-885.2.Hirsch,I.DiabetesCare.1990.13:980-991.术中糖、胰岛素需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加；术中葡萄糖成人每分钟2～4mg/kg体重，儿童每分钟5mg/kg体重。通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3～0.4u;患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。术中胰岛素使用方法方法：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素生理盐水加胰岛素血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L按4-6U/h输液泵静脉推注q1h监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：快速血糖控制缺点：不能补充葡萄糖葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU4:INS1为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点：血糖调整相对困难目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前评估术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用术后监测小型手术患者：监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质大型手术患者：监测血糖（每2～4小时监测一次）监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护IllnessandSurgery.ACoreCurriculumforDiabetesEducation,5thEdition.AADE,2003:323.输液管理禁食时每天输注葡萄糖注射液1500～2000ml（相当于葡萄糖75～100g）以1:4-6的比例加入胰岛素（每4-6g葡萄糖加入1u的胰岛素）必要时给予肠外营养维持水、电解质平衡，保证足够营养肾功能、肝功能允许前提下，适当增加蛋白质比例血糖管理中小型手术:空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，随机血糖控制在10mmol／L既往血糖控制良好的患者可以考虑更严格的血糖控制术后需重症监护或机械通气的患者：持续静脉输注胰岛素将血糖控制在7.8-10mmol/L*2013中国2型糖尿病防治指南血糖管理伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药当改为皮下注射时，可用“三短一长”胰岛素强化治疗三餐前短效胰岛素/胰岛素类似物+基础胰岛素老年病人术后处理老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将血糖降至过低或短时间内快速降低。术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现应考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前评估术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用胰岛素泵在围手术期的应用胰岛素泵，即持续皮下胰岛素输注装置（CSⅡ），是一种强化血糖控制的方法，其采用基础量和餐前量组合的输注方式，模拟正常生理性的胰岛素分泌模式。胰岛素泵工作原理生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部分：基础胰岛素：不依赖于进餐的持续微量分泌餐时胰岛素：是由进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌正常人胰腺分泌规律餐前量基础量餐前量与基础量结合模拟正常人胰腺分泌早餐中餐晚餐3902468101214161820治疗前CSIIMSII陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-128糖尿病围手术期应用胰岛素泵：更好的控制血糖P0.01P0.05FBGPBGFBGPBGCSII:胰岛素泵强化治疗，MSII:胰岛素分次皮下注射治疗3天后CSII治疗血糖达标、术前准备时间及住院日均减少，血糖达标率更高0510152025300102030405060708090陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-128时间（天）*CSIIvsMSIIP0.01时间（天）术前血糖达标率（%）术前血糖达标率85.4%*53.2%