临床知识耐多药结核病的治疗和预防

第二章临床知识第三节耐多药结核病的治疗和预防第二讲本节内容导航合并病及并发症MDR一TB的危害耐药结核诊断病例一病例二耐多药肺结核患者的发现耐药结核病的治疗原则和疗程耐药结核病的治疗原则病人治疗标准选择用药的依据【HIV/AIDS】HIV是一种亲人T淋巴细胞病毒HIV进入人体后攻击T-LC，使T-C免疫功能麻痹，直至整个免疫功能完全崩溃导致严重的机会感染使隐源性结核病灶恶化/外源性肺结核感染结核菌可激活CD4(+)的T淋巴细胞，促使HIV复制，加速AIDS患者死亡合并病及并发症【糖尿病】糖尿病患者的糖、蛋白及脂肪代谢紊乱营养不良，白蛋白减少，抗体形成减少体液免疫功能/细胞免疫功能下降容易患结核病合并动脉硬化及小血管病变妨碍了抗结核药物应用，也造成肺结核的难治性合并病及并发症【其他原因】合并尘肺、呼吸道感染、妊娠、精神病、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张【机体因素】研究发现结核病的个体易感性与HLA-DR，DQ基因有一定相关性DRB1*09基因可能是肺TB合并2型糖尿病的易感基因肺TB与骨关节TB可能具有不同的易感基因MDR-PTB患者CD3、CD4细胞明显减少，表现为结素反应减弱并与年龄增长呈负相关老年人胸腺退化，T-C及亚群构成/活性降低合并病及并发症死亡率高90一92年美国纽约和新泽西州爆发8起MDR一TB流行，大部分发生在HlV患者中，病死率高达89%本院1992一2002年10年中死于结核病共177例，其中复治及MDR一TB131例，占死亡总数的74%MDR一TB的危害治愈率低由于沒有更好及有效的方法及药物，耐多药结核菌株可在人群中迅速传播扩散并有可能导致结核病再次成为“不治之症”社会经济损失巨大结核病波及的地域和人群非常广泛，危害严重，特别是中青年劳动力患者占有较大的比例，直接影响我国经济和社会的持续稳定发展因病致贫，因病返贫MDR一TB的危害患者的痰或其它标本（如胸液、心包液或脑脊液等）抗酸染色阳性，菌种鉴定，药敏试验证实患者所感染的结核菌对不同的抗结核药物（HR或以上）耐药并且临床上用该方案治疗失败完成疗程后仍痰菌阳性者确诊的金标准：培养＋药敏试验结果证实根据患者既往用药史及结核病的家族史，并结合病人的治疗效果等能初步判断出是否为耐药结核病耐药结核诊断注意事项由于实验室的可信赖程度不一，可能得出错误的试验报告，不能不加以鉴别地接受一份试验报告，在依据不充分的情况下就肯定病人耐药（如在治疗期间休息差或产后等都可能导致肺结核的恶化）。即不要轻易放弃一线抗结核药物，因为二线药物毒副作用更大，而且多为抑菌药耐药结核诊断频繁换药医生不了解结核病的发展规律，急于求成，一个月拍一次胸片，如没有明显吸收就换药，反复换药导致无药可用。一定要定期查痰，如持续菌阳，要和病人讲清道理，有耐药证据再换药疗程完成就停药6-12个月的治疗结束后仍有空洞或较多病变，认为是纤维环或瘢痕组织，未查痰就停药，不考虑为什么12个月空洞仍不闭合？为什么仍有较多病变处理查痰，若痰菌仍（＋），治疗失败找原因，是否耐药或者合并其他病，如支气管结核耐药结核诊断病史：欧哮元，男性，77岁，肺结核病史2年，间断HRE治疗1年余，10个月前咳嗽加重，再次规则服HRE至今已经10个月，一直未检查痰TBB：痰结核菌（2＋）MDR-TB病例一病例一病史：石满，女，26岁，肺结核病史5年，反复咳嗽，曾痰结核菌(＋)，5年前服板式药3个月自停，05年10月规则服HRZE共11个月，已停药2个月1个月前咳血入院病例二肺CT检查：右上尖后段空洞病变，左上散在结节影痰细菌：（2＋）MDR-TB病例二如何看待影像学的“恶化”首先要除外初治病人的暂时恶化，即类赫氏反应注意有无合并感染注意有无合并肺癌等耐药结核诊断对以下耐多药结核病可疑者，进行筛查初治3月末痰涂片仍阳性的病人复治涂阳病人（复发；返回；初治失败；迁入；复治失败病人）与耐多药结核病人有密切接触史的初治涂阳病人耐多药肺结核患者的发现耐药结核病的治疗原则提倡早期发现，早期治疗重视第一次复治（初治失败者）采取综合治疗药物方面：一定选择至少四种及四种以上未用过的敏感药物，注射期最好住院，便于观察和处理药物不良反应耐药结核病的治疗原则和疗程病人治疗标准确诊的耐药肺结核病人无肝肾、血尿液系统功能异常能耐受抗结核药物治疗同意并签署知情同意书耐受性与不良反应：二线药物发生不良反应的机率相对较多，应考虑病人的年龄、营养状况、消化功能、肝肾功能、血象及合并症等，观察有无不良反应发生耐药结核病的治疗原则和疗程选择用药的依据结核病的接触史是否接触过肺结核病人，该病人是否治愈，未治愈者现况如何，该病人的用药史既往用药史是否第一次患肺结核，既往患结核病用过何种抗结核药物，每种药物治疗多长时间；结合胸片病变情况，重新制定下一步治疗方案耐药结核病的治疗原则和疗程选择用药的依据痰结核菌培养＋菌种鉴定＋药敏试验（首先鉴定是否非结核分支杆菌）比较病人不同方案治疗后痰涂片结果和胸片改变（在药敏报告回来前，根据既往用药情况，选择4－5种可能敏感的抗结核药物，等药敏结果回报后再作调整）耐药结核病的治疗原则和疗程小结掌握结核病的常见合并病及并发症了解MDR一TB的危害掌握耐药结核诊断原则、注意事项及处理原则掌握耐药结核病例的分析思路了解耐多药肺结核患者的筛查原则掌握耐药结核病的治疗原则和标准