肠内营养肿瘤科交流-0720(1)

肿瘤患者的肠内营养支持同济康复同济康复中国最具影响力百强中国百强中国医药行业成长50强中国本土最具潜力药企第4名国家工信部IMS艾美仕力邦制药集团同济康复2015中国创新力医药企业突出贡献企业奖军队特需药品生产与配制企业中华医学会总后勤部中国最早的肠内营养生产研发企业力邦制药集团起于1999麻醉特药及器械心脑血管营养力邦制药集团主要产品1%丙泊酚2%丙泊酚罗哌卡因多沙普仑前列地尔脂微球微粒化非诺贝特血塞通氨氯地平尼可地尔长链脂肪乳VE中长链脂肪乳20种肠内营养产品羧甲基淀粉钠溶液无创每搏血压监护仪新泛影葡胺造影剂同济康复同济康复力邦临床营养【立适康】系列肠内营养同济康复力邦临床营养【立适康】系列肠内营养分类[立适康]肠内营养品种示例全营养配方高蛋白全营养粉、营养粉、营养粉（纤维型）、均衡全营养粉、营养流食、营养流食（纤维型）、匀浆膳、匀浆膳（纤维型）特定全营养配方短肽全营养粉、肝病全营养粉、低脂型、肾病全营养粉、高能型、低GI全营养素、唯太营养品非全营养配方乳清蛋白粉、谷氨酰胺、纤维多糖、L-精氨酸、四联益生菌同济康复肠内营养特殊医学用途配方食品肠内营养自2016年7月1日后，统一标准，注册为“特殊医学用途配方食品”，不会再有药字号规定要求：特殊医学用途配方食品必须在医生或临床营养师指导下使用同济康复立适康是目前国内同类产品唯一获得“特殊医学用途配方食品”许可证的企业药监局在2014年7月1日后将特殊医学用途配方食品归于“特殊膳食”中的“特殊医学用途配方食品”，编号中间4位必须是“2701”，其他企业目前还是“06**”（普通饮料）或“07**”（方便食品）类。2016年7月1日新的注册管理办法为“国食TY****”必须要有足够的临床应用验证和GMP生产标准，才能拿到该批文！同济康复立适康是唯一写入高校《临床营养学》教材的肠内营养示范产品真正的教科书级产品！同济康复低蛋白血症与人血白蛋白应用误区低蛋白血症首选短肽+乳清蛋白！Why?肿瘤患者营养不良与低蛋白血症同济康复40-50%的住院病人有营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤80%危重病人40-100%营养不良是住院病人普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后；及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后同济康复中科院肿瘤普外科主任石汉平：肿瘤患者普遍营养不良，两成患者是“饿”死的数据显示，约40%~80%的肿瘤患者存在不同程度的营养不良；约50%肿瘤患者在初次诊断时就存在营养不良。一项大型研究发现，我国67%的住院肿瘤患者中重度营养不良，71%患者没有得到足够的营养支持。更可怕的是，大约20%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良，可以说是“饿死”的。同济康复中科院肿瘤普外科主任石汉平：肿瘤患者普遍营养不良，两成患者是“饿”死的恶性肿瘤患者营养不良的主要原因是摄入不足和消耗增加。肿瘤本身就是一种消耗性疾病，肿瘤细胞会和正常人体细胞竞争营养物质，使得患者体内的生化代谢异常，自体蛋白丢失。多数肿瘤患者伴有食欲减弱，吃不下饭，尤其抗拒肉食。部分患者伴随机械性肠梗阻，消化吸收功能减弱。抗肿瘤治疗（尤其是放化疗）在杀灭肿瘤细胞的同时，也同样杀死肠道粘膜细胞和益生菌，直接导致系列消化功能问题，如恶心、呕吐、腹泻、便秘带血等等，这些不良反应进一步让患者食欲大减，摄入营养不足，抵抗力下降，形成恶性循环！因此，必须首先提高放化疗患者的免疫力，才能使其顺利完成放化疗。•恶性肿瘤长期处于高分解代谢状态，蛋白质分解加速，消耗机体大量的能量、蛋白质，造成低蛋白血症。•由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，免疫力下滑，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。•据统计，当患者的体重急速下降达到35-40％时，病死率可近于100％。同济康复肿瘤患者营养不良与低蛋白血症肠内营养支持应尽早开始同济康复•动物实验证实和Braga等临床实践证实,EN开始的时间愈早,其效果愈好。•重症病人的营养支持应在充分复苏、血流动力学稳定、无肠内营养禁忌症的前提下尽早开始（24-48h）•随着短肽特别是2-3肽预消化肠内营养的临床应用，部分临床观察认为，术后早期EN时机可以提前。•部分临床实践证实胃肠道肿瘤手术后6h即可进行早期EN,并且安全可行。•支持原则：短肽-整蛋白，少-多，慢-快，稀-浓，BragaM,VignaliA,CestariA,etal.Benefitsofearlypostoperativeenteralfeedingincancerpatients[J].InfusionstherTransfusionsmed,1995,22(5):280-284.-1-2曾山崎,胡石奇.胃肠道肿瘤手术后早期肠内营养支持起始时间的临床观察[J].实用医学杂志,2010,26(13):2321-2323.同济康复肿瘤患者并发低蛋白血症如何解决？难道只有人血白蛋白？肿瘤患者高分解代谢状态，由于热量不足，只能依靠分解机体的蛋白质，造成机体大量丢失蛋白质，体内蛋白质迅速下降，并发低蛋白血症！①严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血)，或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。②烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一般烧伤后24h以内使用晶体液,而24h后可应用白蛋白。③成人呼吸窘迫综合征,白蛋白与利尿剂联合应用,可使肺组织间隙液体吸收回血管,消除肺水肿以改善其临床症状。④肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期),重度的低白蛋白血症(血清白蛋白＜20g/L),或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。⑤某些血液置换治疗、肾透析或体外循环手术患者。同济康复临床上公认的白蛋白应用输注指征同济康复⑴多项研究显示，补充外源性白蛋白只是提高了血浆白蛋白的水平，与氮平衡、前白蛋白、转铁蛋白等营养评价的敏感指标均无相关性，即外源性白蛋白并没有改善患者的营养状况。对于需要营养干预的患者外源性白蛋白不能作为蛋白质的补充来源1、输注人血白蛋白不能改善前白蛋白、转铁蛋白和氮平衡等营养敏感指标⑵临床验证证实，短肽在提升氮平衡、前白蛋白、转铁蛋白等敏感指标速度最快！有肠道功能的情况下首选短肽！同济康复外源性蛋白质要水解为氨基酸才被机体组织细胞所利用，白蛋白中缺少人体所必需的色氨酸和异亮氨酸，而色氨酸是合成其他蛋白质所需要的必须氨基酸，异亮氨酸帮助修复肌肉。对于需要营养干预的患者外源性白蛋白不能作为蛋白质的补充来源2、人血白蛋白缺乏合成其他蛋白质的色氨酸，还缺乏人体必需的异亮氨酸！同济康复外源性蛋白质要水解为氨基酸才被机体组织细胞所利用，由于白蛋白的半衰期太长，达到20天左右，因此输入机体后需要很长时间才能降解为氨基酸而被机体利用，这也是为什么输入人血白蛋白后，更敏感的前白蛋白、转铁白蛋白等指标并无明显提升的原因。对于需要营养干预的患者外源性白蛋白不能作为蛋白质的补充来源3、白蛋白的半衰期为20天左右，并不能很快降解为氨基酸而发挥营养作用同济康复过多输注外源性白蛋白，会造成机体自身对于合成白蛋白的“懒惰”，降低机体蛋白质合成能力，从而抑制内源性白蛋白的合成，进一步造成低蛋白血症，走入低蛋白血症无法根本解决的恶性循环。对于需要营养干预的患者外源性白蛋白不能作为蛋白质的补充来源4、过多输注外源性白蛋白会抑制内源性白蛋白的合成同济康复输入人血白蛋白过多、过快，极易引起血容量骤然增加，从而加重了心、肺负担。故心、肺、肾等病患者使用时更应当谨慎。因此白蛋白过敏者，高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者，严重贫血患者，肾功能不全者不能使用人血白蛋白。对于需要营养干预的患者外源性白蛋白不能作为蛋白质的补充来源5、输注人血白蛋白的安全风险同济康复WHO已将HAS(人血白蛋白）从其基本药物目录中删除对于低血容量的患者，在补充血容量方面，人血白蛋白也并非首选药物，仅为二线备选药物。美国医院联合会（UHC）人血白蛋白使用指南1.晶体溶液可以作为首选药物用于扩张血容量2.成人患者输入4L晶体液后2小时无效，可考虑非蛋白胶体液。3.当对非蛋白胶体液有禁忌，可以考虑使用5％白蛋白。4.在进行血液透析过程中出现休克表现，也符合如上处理原则。同济康复同济康复关于营养干预1.对于需要营养干预的患者，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源。2.对于不能耐受肠道喂食的患者，如符合下列各条件，使用非蛋白胶体则可能获益：a.血清白蛋白浓度低于2.0g/dlb.严重腹泻（2L/d）c.使用短肽治疗也无效后（首选短肽治疗方案）美国医院联合会（UHC）人血白蛋白使用指南同济康复肿瘤患者营养不良并发低蛋白血症别忘了短肽！别忘了乳清蛋白！早期肠内营养从短肽开始为什么不是从氨基酸开始？同济康复过去认为，只有氨基酸才能被人体吸收。1953年Agar等首先观察到：肠道能完整地吸收转运双甘肽。近年来研究证实，蛋白质更多以短肽（2-3肽）的形式吸收，短肽的吸收机制和生理功能远超氨基酸。MolecularandintegrativephysiologyofintestinalpeptidetransportAnnuRevPhysiol2004,66:361-384同济康复蛋白质主要以短肽形式被吸收氨基酸吸收通道短肽吸收通道数量少，占总数1/3数量多，占总数2/3Na+转运体系H+或Ca++转运体系耗能多、速度慢、易饱和耗能少、速度快、不易饱和1、ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-2372、李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.同济康复短肽吸收途径的六大特点不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用100%被吸收，完全被人体利用主动吸收，H++依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负担起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官同济康复0.52.84.4012345短肽游离氨基酸整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度(g/day)短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.短肽提高氮平衡速度更快同济康复同济康复MeredithJW,etal..TheJournalofTrauma.1990;30(7):82518例创伤患者经鼻肠管随机给予整蛋白（n=9）或短肽配方肠内营养，分别检测基线和治疗1周后血浆蛋白水平P=0.30P=0.02P=0.007短肽更快提高患者的血浆蛋白水平短肽明显改善重症患者的营养状况TiengouLE,GloroR,PouzouletJ,etal.JPEN2006;30:1-5-3-2.5-2-1.5-1-0.50短肽配方组整蛋白配方组体重减轻程度kg-1.3-2.4前瞻性随机对照研究，30例需要空肠营养的急性胰腺炎患者随机分入预消化短肽配方组（n=15）或整蛋白组（n=15），7天喂养，评价体重减轻、住院长时间和感染率P＜0.05同济康复同济康复住院时间(天)P0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.前瞻性随机对照研究，30例需要空肠营养的急性胰腺炎患者随机分入预消化短肽配方组（n=15）或整蛋白组（n=15），7天喂养，评价体重减轻、住院长时间和感染率短肽明显帮助患者更快出院，降低整体费用早期肠内营养，从短肽开始短肽:无需消化直接吸收重症患者肠屏障功能损伤消化功能下降直接营养肠粘膜，快速修复肠屏障减少细菌、内毒素异位降低肠源性感染、SIRS发生率降低MODS发生率、改善预后同济康复同济康复立适康短肽全营养粉唯一短肽占80%的产品同济康复立适康短肽全营养粉唯一2-3肽含量占短肽73%以上的产品吸收更快更易更干净！同济康复立适康短肽全营