肠外瘘的治疗对策

肠外瘘是一种严重并发症，80%发生于术后，也可由先天性畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起。在20世纪70年代以前病死率在50%~60%，至今仍在15%~20%。早期肠瘘修补手术失败率80%。肠外瘘的原因-致瘘原因肠外瘘主要发生于手术后(72.6%)，吻合口破裂占第一位（44.7%），也有近1/4（23.7%）的肠瘘发生于手术损伤(表2),放射性损伤所致的瘘虽然占少数,但80年代后增多例数%手术后并发症84872.6肠切除吻合口瘘52244.7手术损伤27723.7腹腔脓肿引流404.2肠外伤(未经处理或遗漏)12410.6急性胰腺炎、感染675.7炎性肠病625.3其他(腹腔感染/放射性损害)675.7数据来源：南京军区总医院1971.1~2000.12收治肠外瘘病人1168例瘘的部位小肠瘘（51.7%）：低位瘘（30%）多于高位瘘（21.7）十二指肠瘘（22.0%）：侧瘘（14.0%）多于端瘘（8.0%）结肠直肠瘘（24.6%），胃瘘（1.7%）数据来源：南京军区总医院1971.1~2000.12收治肠外瘘病人1168例瘘的性质单个瘘（942例，80.6%）多于多发瘘（226例，19.4%）管状瘘（608例，52%）与唇状瘘（560例，48%）的例数相近。高流量（500ml/d）878例多于低流量350例。高位瘘（十二指肠与距十二指肠100cm内的空肠）（43.7%）。数据来源：南京军区总医院1971.1~2000.12收治肠外瘘病人1168例肠外瘘的严重性病死率仍很高（70年代后病死率由40%-65%降至5.3%～21.3%）10篇国外文献（1986-1997）共746例肠外瘘患者，其病死率仍高达23.2%；10篇国内文献（1980-1997）肠外瘘患者575例，病死率17.0%。南京军区总医院1971年-1998年治疗肠外瘘患者960例，病死率为6.2%。（1）DudrickST,MarajAR,MeKelveyAA.Artificialnutritionalsupportinpatientswithgastrointestinalfistula.WorldJSurg,1999,23:570-574紧急手术修补肠瘘？肠外瘘发生的病理过程先有吻合或缝合口附近小的溢漏形成感染、脓肿后逐渐增大直至破裂故肠液漏出的征象常在术后7天或更多一些时间,腹部切口缝线已拆除的情况下发现,但发热等感染现象在术后已持续存在完全不同于外伤性肠穿孔或十二指肠溃疡穿孔肠外瘘发生的病理生理改变内稳态失衡营养缺乏感染机体与器官的功能受损MODS或加重某一器官的原有病变肠外瘘治疗的几个进步（1）治疗策略的改变——先行控制感染、营养支持等处理70年代以前,肠外瘘首选治疗是紧急手术修补肠瘘。但是由于腹腔内感染严重,肠袢组织不健康，无促进组织愈合的积极治疗手段而愈合不良,早期手术失败率高达80%.70年代以后,肠外瘘的治疗策略出了一个完全相反的转变；确定性手术治疗成为最后的选择措施.管状肠外瘘经过控制感染、营养支持等处理后,如无影响愈合的因素如梗阻、特异性病变等等,自行愈合率提高,即使是瘘不能自愈需手术治疗时,腹腔感染已被控制、营养情况也已得到改善,手术成功率能有明显的提高.（采用早期引流，中期封堵，晚期手术的阶段性治疗，成功率提高）1）感染的控制及脓肿的引流目前感染仍是肠外瘘患者治疗失败及患者死亡的主要原因。控制感染也是治疗肠瘘最重要的措施，由局部充分引流及全身抗生素的运用两部分组成。感染可来自肠液溢漏至腹腔形成腹腔脓肿、腹膜炎。及时、合理的引流是控制感染的重要措施。腹腔脓肿的引流B超或CT引导穿刺腹腔内液体以及脓肿置管引流；扩大原引流口置入双套负吸管或三腔管持续冲洗引流；无法控制腹腔感染，或切口已裂开，剖腹探查冲洗置三腔管引流；腹腔广泛脓肿同时严重腹壁感染，行腹腔造口术。滴水双腔负压吸收管-（黎氏）双套管肠外瘘治疗的几个进步（2）营养支持的应用——强调效能和减少副反应1968年Dudrick等倡用全肠外营养后,为肠外瘘的治疗增添了一有力的措施..肠外与肠内营养两者并重.但肠内营养更有利于改善病人的营养状态维护肠道粘膜的屏障功能.采用肠内容物回复灌注、水压、硅胶片内堵等控制肠液的外漏,恢复肠道的通畅,为恢复肠道营养创造了条件.肠外瘘治疗的几个进步（3）加强监测针对肠外瘘引起的病理生理改变主要是内稳态失衡,营养缺乏与感染,除注意肠瘘局部的处理外,更多地重视病人整体情况的维护内稳态失衡,营养不良,感染与MODS是监测的重点,是肠外瘘治疗效果得以提高的另一要素.TPN已被认为是肠外瘘的标准治疗和基础治疗，对治疗策略的改变提高管状瘘的自愈率，与确定性手术的成功率都起着积极的作用。2）营养支持使用TPN后，还能抑制消化腺的分泌，使胃液的分泌量减少50~70%。管状肠外瘘的自愈率可达40%~60%，甚至更高。营养支持的方法通常在瘘发生2~3天，病人全身情况较稳定，感染得到引流控制后进行营养治疗，开始使用期间行全肠外营养（TPN），以后可改为完全胃肠内营养TEN或PN+EN。（给予热卡125.4~146.3kj/kg.d（30~35kcal/kg.d），葡萄糖和10%~20%脂肪乳剂提供（糖脂比3比1）。氮0.25g/kg.d，由7%或10%氨基酸溶液提供。）特异性营养因子小肠粘膜、骨骼肌和免疫系统需谷胺酰胺。在标准TPN基础上按照1.5~2.5ml/kg.d的剂量添加200g/L谷胺酰胺强化治疗，混合液中的最大浓度不超过35g/L，连续使用时间不超过3周。营养支持除肠外途径外，采用肠内容物回复灌注、水压、硅胶片内堵等控制肠液的外漏，恢复肠道的通畅，为恢复肠道营养创造了条件。因此，在肠瘘的治疗中，肠外与肠内营养是两者并重。但肠内营养更有利于改善患者的营养状态维护肠道黏膜的屏障功能。如何提高肠内外营养的效能（如TPN时为维持白蛋白浓度，还需要输注外源性白蛋白，肠瘘开展肠内营养有一定困难，有时不能满足病人的能量和蛋白质需求）；是治疗肠外瘘病人给予营养支持时需要关注的问题3）生长抑素的使用生长抑素有抑制胃肠液分泌，减少肠液溢出量的作用，有利肠瘘形成完整的瘘道。应用TPN能抑制消化腺的分泌，使胃液的分泌量减少50~70%。联合应用生长抑素，以达到进一步抑制消化液分泌的作用，可使消化液分泌量减少90%。且能减慢胃肠道通过时间，促进水和电解质在肠内的吸收，减少外溢量，减轻腹腔污染。1987年，法国学者DiCostanzo等人报道应用TPN+生长抑素治疗肠外瘘，瘘口自愈率达到73%。根据Torros-Garcia等人对手术后并发的肠外瘘的研究表明，应用TPN+生长抑素治疗组平均愈合时间为(13.86±7.9）天，而单用TPN治疗组平均愈合时间为(20.4±2.89)天。黎介寿等报道应用SS加TPN治疗肠外瘘57例，自愈率为68.42%，较单用TPN提高20%。用法一般在TPN治疗3～30天后，开始应用生长抑素somatostatin（14肽），或者生长抑素类似物sandostatin（8肽）。somatostatin6mg/d（250微克/天），经微量泵24h持续均匀静脉输注；sandostatin100μg，肌内注射，每8h1次。儿童用药为成人的1/5～1/10。一般使用2～3周。4）生长激素（growthhormone）的使用生长激素（GH）是体内主要的促进蛋白质合成的激素近年大量的动物和临床实验表明，生长激素可以减少创伤感染后肌肉分解，减少尿氮排出，改善感染患者的氮平衡，显著促进肝细胞白蛋白合成。动物实验显示，生长激素能使血浆和肉芽组织中羟脯氨酸量显著增多，肉芽组织中纤维母细胞增多，提示组织的胶原增多，愈合能力增强，亦可促进肠粘膜的生长。rhGH的用法在肠液流出明显减少至100ml/d时停用生长抑素（SS），改用rhGH，剂量为8~12IU/d（0.16IU/kg.d），持续到瘘口愈合后3~5。一般使用1~2周。生长抑素（SS）有抑制胃肠液分泌，减少肠液溢出量，有利肠瘘形成完整的瘘道；生长激素（GH）可促进组织修复，两者序贯应用可促进肠瘘愈合，并在治动物实验中得到证实。管状肠外瘘自愈控制感染、纠正内稳态失衡与应用TPN后，再应用生长抑素（SS），管状肠自愈率为88.2%，在应用生长抑素的基础上，再加生长激素（GH），治愈率98.2%，较单纯用生长抑素者为高。5）肠外瘘的局部处理引流、外堵、内堵和瘘口四周皮肤的处理。堵瘘方法（外堵内堵）基本条件：1、瘘以下肠襻通畅；2、瘘已成为被控制的瘘，无急性炎症和感染现象；3、外堵之前行瘘管造影。符合外堵的管状瘘的条件：瘘管长度大于3cm，管径小于1cm，瘘管较直，管周围无残腔。黏合剂等高分子化合物外堵纤维蛋白胶外堵管堵：一定直径的聚乙烯管，前端制成半圆行管。纤维蛋白胶FGFG经双腔延长管被输送到瘘管的顶端，在瘘管顶端深部混合形成凝块，发挥填堵效应水压法：水压为9.8kPa，每24小时1000毫升等渗盐水持续滴入。硅胶片内堵肠外瘘的确定性手术治疗虽然管状瘘的自愈率大大提高，但确定性手术治疗仍然是治疗肠外瘘一系列措施中的重要手段和最后选择。肠瘘的确定性手术相对较复杂，创伤较大，在严重的腹腔或全身感染、低蛋白、内环境紊乱等条件下实施任何确定性治疗类手术都将难以获得成功。在控制感染、营养支持条件下，才能保证了确定性治疗类手术的成功。确定性手术治疗一般在经过以上非手术治疗约6~8周进行。手术方式包括：1、肠切除吻合术（肠瘘部肠管锲形切除缝合术）2、肠瘘旷置术3、带蒂肠浆肌片覆盖修补术4、空肠十二指肠Roux-en-Y吻合术近年来，采用对瘘口周围局限性剥离，瘘口全层间断缝合或对合，再用带蒂浆肌层覆盖瘘口关闭处，即肠蒂浆肌层覆盖修补术。此术式常用于粘连严重，固定的十二指肠、直肠、空回肠甚至结肠的修补，术后及少出现吻合口再瘘。近年来有学者重新提出早期确定性手术是肠瘘治疗的新尝试。随着治疗方法的进步，控制感染、补给营养，给予促进组织愈合的制剂如生长激素，有可能在瘘发生后的早期（距瘘诊断14天以内）腹腔内尚未因感染而形成严重的炎症、粘连，进行手术操作。早期手术选择条件（1）瘘发生后两周以内；（2）除腹腔感染外无其他严重并发症；（3）无严重营养不良；（4）确定性手术不复杂。