周围神经损伤(T)

周围神经损伤孝感市中心医院骨II科高俊桡神经损伤示意图桡神经骨折端压迫N第一节概述病理周围神经的解剖生理学•31对脊神经组成•交感、感觉、运动的混合神经•共组成四大丛（颈丛、臂丛、腰丛、骶丛）解剖生理颈丛的组成：C1—4臂丛的组成：C5—8、T1腰丛的组成：L1-3,L4部分骶丛的组成：L4、5，S1-3周围神经解剖结构•脊髓中的神经元（中枢神经）•周围神经（轴突）•靶器官（肌肉、皮肤、血管、汗腺等）•运动神经、感觉神经、交感神经周围神经显微解剖若干轴突神经束神经干有髓鞘（雪旺氏细胞形成）轴突无髓鞘解剖生理束膜外膜周围神经损伤后变性和再生•神经元细胞（合成加速，部分死亡）•近侧神经段（1个郎飞氏结变性）•远侧神经段瓦勒氏变性（WallerianDegeneration）病理生理神经损伤的变性和再生：华勒氏变性（Walleriandegeneration）•远端轴索、髓鞘的分解、碎裂•吞噬细胞→清除碎片•雪旺氏细胞增生，雪旺氏鞘•形成中空管道•近端神经长入其中•近端华勒氏变性，仅1～2•个郎飞节周围神经损伤分类•Seddon分类：按损伤程度、性质分类。•1.神经传导功能障碍：神经纤维轻度损伤，轴突无断裂，外观无明显变化，感觉、运动功能暂时丧失。多由轻度牵拉、短时间压迫引起。•2.神经轴索断裂：神经纤维闭合性损伤，轴索及髓鞘严重破坏或轴索断裂，运动、感觉和自主神经功能完全丧失，轴索可沿施万鞘管长入末梢，数月后多可自行恢复。由钝性打击或持续压迫引起。•神经断裂：神经束和神经纤维断裂。神经功能完全丧失。需经手术方可恢复。周围神经损伤分类1.闭合性损伤（1）挤压伤：小夹板或石膏包扎过紧，止血带使用时间过长，容易造成正中神经和尺神经的损伤。（2）牵拉伤：长骨骨折和肩关节、髋关节脱位可合并神经牵拉伤。（3）神经挫伤：多由钝性暴力引起，表现为完全性损伤，可自行恢复。（4）化学伤：药物注射。周围神经损伤分类2.开放性损伤（1）撕裂伤：机器伤、挫伤等可造成神经断裂甚至缺损，伤口污染一般较重。（2）锐器伤：多发生于手部、腕部和肘部可造成正中神经和尺神经或指神经的完全性或不完全性断裂。早期争取清创并恢复神经。（3）火器伤：弹片或枪弹伤，常合并开放性骨折。爆炸伤一般污染严重应早期清创不缝合，二期修复神经。临床表现及诊断•运动功能障碍：迟缓性瘫痪－－肌萎缩（垂腕，爪形手）•感觉功能障碍：触觉（包括两点辨别觉）、痛觉、温度觉•自主神经功能障碍：以交感神经障碍为主，早期皮温增高、皮肤干燥无汗（碘淀粉试验、茚三酮试验），晚期皮肤苍白、皮温降低、皮纹变浅。•叩击试验（Tinel征）：损伤或再生部位。•神经电生理检查：肌电图（EMG），神经传导速度（NCV），体感诱发电位（SEP）。•神经断裂后其支配的皮肤感觉消失•由于感觉神经相互交叉，实际感觉完全消失的范围很小，称该神经的绝对支配区感觉功能障碍神经叩击试验（Tinel’s征）•意义：诊断神经损伤、判断神经再生情况•方法：叩击神经干，局部出现针刺样麻痛，并向远端放射•原理：轴索再生快，髓鞘再生慢，使轴索外露在相应平面轻叩神经，相应的神经分布区会出现放散痛和过电感。这是由于神经再生过程中，神经轴突再生比髓鞘快，轴突外露，出现的过敏现象Tinel’s征周围神经损伤诊断和疗效评价电生理检测仪握力、捏力检测出汗功能检测触觉功能检测二点辨别觉检测温度觉功能检测周围神经损伤的诊断方案伤因、伤部临床检查电生理检查伤肢姿势运动、感觉Tinel’stestVelocity、AmpSEP、EMG、汗腺功能的检查：1.碘淀粉实验在检查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后铺上淀粉，若有汗液则变成蓝色。2.茚三酮试验将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色指纹，则有汗液。肌力检查（五级六分法）•0级：肌肉无收缩•1级：可见肌肉收缩•2级：不能对抗地心引力下活动关节•3级：对抗地心引力下活动关节•4级：能够对抗部分外力活动关节•5级：肌力正常检查诊断一不动，二不抗，三不阻，四不全。感觉检查（五级六分法）0级：完全无感觉1级：有深痛觉2级：有痛觉及部分触觉3级：痛觉和触觉完全4级：痛、触空主，两点瓣别觉距离大5级：感觉完全正常检查诊断治疗•原则：尽早地恢复神经的连续性•1.闭合性损伤（closedinjury):观察3个月，神经功能，电生理检查每月1次。•1）药物：甲钴安，GM-1。•2）防止瘫痪肌肉过度伸展：支具•3）保持关节动度•4）物理治疗：针灸、理疗•5）肌肉的功能锻炼:主、被动活动。治疗•2.开放性损伤（openinjury)1).一期修复(primaryrepair):伤后6-8小时，缝合或神经移植。2).延迟一期修复(delayedprimaryrepair):全身情况差，伤口污染严重，伤后2-4周。3).二期修复(secondaryrepair):合并伤严重或漏诊，2-4月。4).晚期修复(laterepair):6个月。周围神经损伤手术方法•神经松解术(neurolysis):神经内膜、外膜松解（神经周围组织切开或切除）•神经缝合术(neurorrhaphy)：神经外膜、束膜、联合缝合•神经移植术(nervegrafting)：神经缺损2-4cm，或神经直径的4倍，腓肠神经。•神经移位术(transpositionofnerve)：臂丛神经根性损伤，应用邻近健康神经的分支移位修复，如膈神经、肋间神经、副神经、健侧颈7神经等•神经植入术(implantationofnerve)：神经入肌点或皮肤感觉体损伤，神经植入肌肉或皮肤真皮下•神经端侧吻合，神经延长术周围神经损伤后的修复---直接吻合神经断裂,但无缺损情况下:•神经外膜吻合•神经束膜吻合周围神经损伤后的修复---神经移植•自体神经移植（黄金标准）•自体生物性非神经组织材料（血管、骨骼肌）•非生物性材料神经导管（硅胶管、可生物降解神经导管）•异体神经神经缺损自体腓肠神经神经移植手术效果欠佳原因先决因素1.损伤严重、性质复杂。2.年龄大。3.错过手术时机。4.6个月效果好。5.全身疾病。临床治疗手术条件1.技术水平2.缝合材料3.体位、照明4.伤口复杂，位置深。5.神经手术操作不当。临床治疗神经手术应遵循原则：1.操作轻柔，锐性分离2.神经瘤切除应彻底3.选用适宜的缝线及缝合方式4.无张力下缝合5.修复后的神经床临床治疗第二节上肢神经损伤臂丛神经•桡神经•正中神经•尺神经•肌皮神经•腋神经臂丛神经解剖根：（C5、C6、C7、C8、T1）神经根干：上干（C5、C6）、中干（C7）、下干（C8、T1）股：三干各分为前后两股（6股）束：外侧束（上、中前股），内侧束（下前股）后侧束（三个后股）支：后侧束（腋神经、桡神经），外侧束（正中神经外侧头、肌皮神经），内侧束（正中神经内侧头、尺神经、前臂内侧皮神经）C5C6C7C8T1上干中干下干前股后股外侧束后束内侧束肌皮.N尺.N桡.N腋.N正中.N臂丛神经损伤•臂丛神经根的感觉支配C5:上臂外侧C6：前臂外侧＋拇、食指C7：中指C8：环、小指＋前臂内侧T1：上臂内侧中下部五大神经功能C5腋神经三角肌肩外展C6肌皮神经肱二头肌肘屈曲C7桡神经伸肌群肩肘腕伸C8正中神经屈肌群腕指屈T1尺神经手内肌指内收、外展腕不能背伸主要因为桡神经干或C5-8神经根同时损伤，单纯上、中、下干损伤均不发生伸腕障碍。肩关节上举:岗上肌(C5)岗下肌(C5)外展:三角肌(C5、6)肘关节伸肘:肱三头肌(C6、7)屈肘:肱二头肌(C5、6)腕关节背伸:桡侧腕长伸肌(C5、6)桡侧腕短伸肌(C7)尺侧腕伸肌(C8T1)掌屈:桡侧腕屈肌(C5、6)尺侧腕屈肌(C7)掌长肌(C8T1)指关节拇指腕掌关节拇对掌对指正中神经尺神经(C8T1)指关节掌指关节伸直:桡神经(C8)屈曲:尺神经(T1)指关节指间关节伸直:尺神经(T1)屈曲:正中神经(C8)臂丛神经损伤臂丛神经损伤的特点：1.多为牵拉伤：成人（车祸牵拉伤），新生儿（产钳）2.损伤范围广（多神经损伤）3.部分为不可逆根性撕脱伤4.手术效果差C5—肩、C6—屈肘、C7—伸肘、C8、T1—手部运动、Honner’s征—根性临床表现。分类：上臂丛、下臂丛、全臂丛损伤上臂丛（C5-7）：肩外展障碍（腋神经）、屈肘障碍（肌皮神经）下臂丛（C8-T1）：手指不能伸屈、内在肌麻痹（尺神经、部分正中、桡神经）全臂丛（C5-T1）：整个上肢麻痹上臂丛神经伤：肩部及上臂瘫痪为主手部运动、感觉基本正常下臂丛神经伤：肩部及上臂损伤轻手部运动、感觉瘫痪重，Honner’s征阳性。诊断有下列情况之一者应考虑臂丛神经损伤：上肢五大神经中任何两组联合损伤（非同一平面的切割伤）手部三大神经任何一根神经损伤合并肩或肘关节功能障碍（被动活动正常）手部三大神经中任何一根神经损伤合并臂内侧皮神经损伤（非切割伤）臂丛神经损伤－治疗•开放性、手术性、药物性：早期探查•闭合性牵拉伤：观察3个月手术探查，神经松解、缝合或移植术•根性撕脱伤：观察3个月神经移位术•后期：肌腱移位术或关节融合术上肢主要周围神经损伤---桡神经（Radialnerve)临床解剖上臂支配肱三头肌、肱肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌和肱肌；深支在前臂支配除桡侧腕长伸肌以外的前臂所有伸肌；浅支支配腕、手臂部桡侧及桡侧三个半手指皮肤的背侧感觉临床表现肱骨干骨折：垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背侧（虎口部）皮肤麻木；桡骨头脱位：无垂腕畸形腋部卡压引起桡神经损伤高位（上臂中部）桡神经伤在上臂后方紧贴肱骨干下行，该处易损伤高位桡神经：垂腕、垂指低位(肘部）桡神经损伤骨间背神经--垂指，无感觉障碍诊断•1.病史：外伤或自发性•2.临床表现：•3.辅助检查：X线片，肌电图。治疗牵拉伤：自行恢复断裂：早期修复晚期：肌腱移位功能重建术正中神经（Mediannerve）损伤正中神经支配范围腕部损伤肘部损伤旋前圆肌掌长肌指浅屈肌指深屈肌桡侧半桡侧屈腕肌拇长屈肌旋前方肌鱼际肌骨折伴正中神经伤腕管综合症正中神经伤正中神经损伤传教士手畸形机理：（高位）1.拇长屈肌腱;食、中指指深屈肌腱瘫痪2.环、小指指深屈肌腱正常猿手畸形机理：（腕部）1.大鱼际肌瘫痪——手掌扁平2.拇长屈肌腱功能正常3.食、中、环、小指指深屈肌腱正常感觉障碍：桡侧掌面三个半手指猿手腕管综合征治疗•闭合性损伤：短期观察－手术探查开放性损伤：一期修复后期：肌腱移位修复尺神经(Ulnarnerve)损伤尺神经运动、感觉支配尺侧腕屈肌屈指深肌尺侧半小鱼际肌拇内收肌所有骨间肌3～4蚓状肌尺神经损伤运动障碍：爪形手畸形，夹纸试验阳性，Froment征。感觉障碍：尺侧一个半手指爪形手形成机理：1.环、小指指深屈肌腱功能正常2.骨间肌、蚓状肌功能障碍—屈掌指、伸指间不能3.小鱼际肌瘫痪—尺侧手掌扁平西京骨科患者，男，有上臂刀伤，高位桡神经伤，伸肘、伸腕、伸指功能障碍。治疗早期：神经修复后期：手内在肌功能重建指神经损伤特点：1.纯感觉神经2.多伴有手部复合组织伤3.神经修复后效果好第三节下肢神经损伤LowerLimbNerveInjury坐骨神经损伤坐骨神经损伤特点1.位置高、部位深2.诱因：锐器伤、注射伤、髋脱位3.足下垂、腿部感觉障碍范围大4.预后较差坐骨神经：出坐骨大孔经梨状肌下缘下行，在臀部易因髋关节脱位和注射而致损伤。坐骨神经的感觉支配髋关节脱位引起坐骨神经损伤，足下垂畸形股神经解剖：来自腰丛(L2、3、4)，位于股动脉外侧股神经损伤股神经损伤特点1.诱因锐器伤、嵌压2.伸膝功能障碍3.膝内侧感觉障碍4.手术效果好胫神经损伤胫神经损伤特点1.诱因：膝关节脱位、股骨髁上骨折，多为挫伤。2.跟性足：足跖屈、内翻、足趾跖屈障碍。3.感觉：小腿后侧、足底、足背外侧、足跟外侧感觉障碍。胫神经解剖及感觉支配腓总神经损伤腓总神经伤特点腓深神经1.诱因：筋膜间室综合征、锐器伤、压迫2.足下垂畸形3.第一二趾之间感觉减退腓浅神经1.诱因：器伤、压迫2.足内翻畸形3.足外侧感觉障碍4.腓骨长短肌腓总神经在腓骨小头处易损伤常见周围神经嵌