椎管内麻醉课件 (1)

1椎管内麻醉许慧娟2016-11-082概述椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙椎管内麻醉分类：蛛网膜下隙阻滞硬膜外间隙阻滞腰麻-硬膜外间隙联合阻滞3一、椎管内麻醉的解剖基础（一）脊柱和椎管脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔4（二）韧带韧带：棘上韧带、棘间韧带及黄韧带硬膜外麻醉穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带→硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛网膜→蛛网膜下腔5（三）脊髓、脊膜与腔隙脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘脊膜分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜蛛网膜下腔硬脊膜外腔6成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低7二、椎管内麻醉的机制及生理（一）脑脊液容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。pH7.35，比重：1.003-1.009压力：侧卧位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O8（二）药物作用部位蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面；用量小、浓度高。硬膜外阻滞：蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根；椎间孔－椎旁阻滞脊神经；直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神经根和脊髓表面9（三）麻醉平面与阻滞作用麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。阻滞顺序：交感神经＞感觉神经＞运动神经脊神经阻滞顺序交感神经－冷觉－温觉（消失）－温度识别觉－钝痛觉－锐痛觉－触觉消失－运动神经（肌松）－压力（减弱）－本体感觉消失10蛛网膜下隙阻滞概念：将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞一）分类1.给药方式：单次法、连续法2.麻醉平面：低平面：＜T10中平面：＜T4＞T10高平面：＞T43.局麻药液比重：重比重等比重轻比重11腰麻穿刺术1、体位：侧卧位2、穿刺部位：L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突间隙3、穿刺方法：直入法、侧入法4、成功标志：二次落空感、脑脊液滴出12穿刺部位（siteofpuncture)13（三）常用麻醉药1、普鲁卡因2、丁卡因3、布比卡因（1）剂量：8~12mg，最多不超过20mg（2）浓度：0.5%~0.75%（3）作用：5~10min起效，维持2~2.5h平面调节不可过急，以免过高（4）配制：重比重液14麻醉常用量鞍麻比重配制方法常用起效维持药(mg)浓度时间时间(%)(min)(min)普鲁100~15050~100重150mg晶粉5~61~545~90卡因+5%G2.75ml+0.1%肾0.25ml丁5~104~6重1%丁卡因1ml0.335~10120~180卡因+10%G1ml+3%麻黄1ml布比6~123~6重0.5~0.75%布2ml0.33~0.510~15180~240卡因+10%G0.8ml+0.1%肾0.2ml常用局部麻醉药15（四）麻醉平面的调节穿刺间隙病人体位注药速度局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重针口方向身高16（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T5最低②L2~3穿刺注药→仰卧药液向胸段移动→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿刺注药→仰卧药液向骶段方向移动→麻醉平面偏低④腹部手术→易选L2~3；下肢及会阴肛门手术→L3~4以下（2）体位和比重：是调节麻醉平面的两个重要因素注药后应在5~10min之内调节体位重比重向低处流，轻比重液向高处流17（3）注药速度：速度愈快，范围愈广速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小注射速度lml/5秒（4）穿刺针斜口方向：向头侧，麻醉平面易升高,反之，麻醉平面不易上升18（五）并发症术中并发症血压下降、心率减慢呼吸抑制恶心呕吐术后并发症腰麻后头痛尿潴留化脓性脑脊膜炎腰麻后神经并发症（1）脑神经麻痹（2）粘连性蛛网膜炎（3）马尾丛综合征19术中并发症（一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症1、原因：脊麻→交感N广泛(-)→静脉回流→BP↓2、危险：BP↓→心肌、脑缺血3、处理：（1）麻醉前扩容，补液（2）BP仍不升→血管加压药，麻黄碱5~10mg20（二）呼吸抑制1.原因：因阻滞平面过高引起2.表现：胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式呼吸、发绀严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏3.处理：吸氧、面罩辅助呼吸呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸21（三）恶心呕吐：发生率高达13%~42%1、原因：（1）脊麻→BP过低→脑缺氧→呕吐中枢(+)→恶心呕吐（2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐（3）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐（4）对术中辅助药敏感2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品，暂停手术刺激22术后并发症1、腰麻后头痛：最常见脊麻并发症，发生率3~30%,搏动性疼痛2、尿潴留（1）原因：脊麻→S2～4(-)→膀胱张力丧失→膀胱过度充盈3、化脓性脑脊膜炎4、腰麻后神经并发症（1）脑神经麻痹（2）粘连性蛛网膜炎（3）马尾综合征:脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复N系统-鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹恢复异常缓慢23（一）适应证1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等2、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等3、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等（六）适应症和禁忌症24（二）禁忌症中枢神经系统疾病休克穿刺部位有皮肤感染脓毒症脊柱外伤或结核急性心力衰竭或冠心病发作精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量25概述将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊N的传导功能，使其所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间隙阻滞简称硬膜外阻滞硬脊膜外阻滞26分类1、高位硬膜外阻滞：C5~T6→甲状腺、上肢或胸壁手术2、中位硬膜外阻滞：T6~12→腹部手术3、低位硬膜外阻滞：腰部各间隙→下肢及盆腔手术4、骶管阻滞：骶裂孔穿刺→阻滞骶N→肛门、会阴部27（一）硬膜外间隙穿刺术1、体位：侧卧位、坐位2、穿刺点的选择：根据手术部位取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙28体表解剖标志：①颈部最大突起的棘突-C7棘突②两侧肩胛冈连线-T3棘突③肩胛角联线-T7棘突④两侧髂嵴最高点的联线-L4棘突或L3~4间隙293、穿刺术：直入法和侧入法4、硬膜外间隙确定：阻力突然消失、负压出现无脑脊液流出（1）阻力突然消失：“落空感”、气泡压缩、注气阻力消失（2）负压现象：悬滴试验、玻管法、颈胸段比腰段清楚5、置入导管30（二）常用局麻药和注药方法1、利多卡因（1）起效快，5~12min，持续1.5h，（2）穿透弥散力强，阻滞完善，常用1%~2%溶液（3）极量400mg（4）久用后易出现快速耐药性2、丁卡因3、布比卡因4、罗哌卡因：0.5%~0.75%，必要时可达l%31常用局麻药药物常用浓度起效时间维持时间（%）（min）（min）利多卡因1~25~1290布比卡因0.5~0.755~10240~360丁卡因0.25~0.3310~15180~240罗哌卡因0.5~0.7515~20240~36032（三）麻醉平面的调节1、局麻药容积2、穿刺间隙3、导管方向4、注药方式5、病人情况33（四）并发症术中并发症全脊髓麻醉局麻药毒性反应血压下降呼吸抑制恶心、呕吐术后并发症神经损伤硬膜外血肿脊髓前动脉综合征硬膜外脓肿导管拔出困难或折断34术中并发症（一）全脊椎麻醉发生率平均为0.24%1.原因：硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔→全脊麻2.临床表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、呼吸停止3.处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定(1)神志消失、呼吸停止→气管插管人工通气(2)低血压→加速输液、血管收缩药→升高血压(3)循环稳定，30min后可清醒(4)全脊麻持续时间与使用的局麻药有关：(5)尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复354.预防：(1)预防穿破硬膜:(2)强调试验剂量：给全量前先注入试验剂量3～5ml，观察5～10min改变体位后如再次注药也应再次注入试验剂量，有报道开始时为正常的节段性阻滞，术中病人躁动使导管移位，刺入蛛网膜下腔，再次注药时出现全脊麻，经导管抽出脑脊液36（二）局麻药毒性反应原因：1.硬膜外间隙有丰富的静脉丛，吸收快2.导管意外置入血管内3.导管损伤血管，吸收快4.一次用量超过限量37（三）血压下降：多胸段1.交感神经阻滞→阻力血管、容量血管扩张→血压下降心加速神经阻滞→心动过缓2.多于注药后20min内出现3.补液扩容，必要时麻黄碱5~l0mg4.黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡→麻药耐量小，平面往往偏高，BP波动大→术前适当纠正，酌减药量38（四）呼吸抑制原因：颈部及上胸部→肋间肌和膈肌麻痹预防：1、仔细观察，并作好对呼吸急救准备2、颈部及上胸部小剂量、低浓度（五）恶心呕吐原因：牵拉胃、胆囊等内脏→牵拉痛或牵拉反射预防：及时静注辅助药，哌替啶、异丙嗪或氟哌啶仍无效→迷走神经和腹腔神经丛封闭必要时→改用全麻、或静注小剂量氯胺酮39术后并发症1、硬膜外血肿:罕见，但在硬膜外并发截瘫的原因中占首位直接原因：穿刺针、尤其是置入导管的损伤促因：病人凝血机制障碍、抗凝血治疗表现：先背痛，随后肌无力、括约肌功能障碍，最后完全性截瘫诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、CT或磁共振预后：取决于早期诊断和及时手术处理：椎板切开减压预防：凝血障碍、正使用抗凝治疗的病人应避免椎管内麻醉穿刺、置管时应轻柔，切忌反复穿刺万一硬膜外腔出血→生理盐水多次冲洗，待回血变淡后，改用其他麻醉方法2、神经损伤3、硬膜外脓肿：4、脊髓前动脉综合征5、导管拔出困难或折断40六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞综合两种方法的优点：蛛网膜下腔起效快、镇痛及运动神经阻滞完善；连续给药，麻醉时间长。41硬膜外穿刺42Loss-of-resistancetechniquetoidentifytheepiduralspace43硬膜外置管44硬膜外注药45固定硬膜外导管46术中连续硬膜外注药