腹腔镜手术操作

腹腔镜手术的适应症、禁忌症和操作技巧复兴医院宫腔镜中心基本操作方法形成气腹穿刺技术分离技术切割技术缝合技术止血技术举宫技术输卵管粘连分离术首先分离肠管的粘连，然后将肠管向上腹部推开，以便充分暴露盆腔器官。从暴露最充分部位开始，由简单到复杂进行分离。先分离膜状粘连，再分离致密粘连。重点辨别粘连组织与其下方器官的关系。粘连分离的范围以能够完全恢复输卵管的正常解剖为度。输卵管造口术输卵管造口术是在封闭的输卵管上创建新的开口。进行输卵管通液检查，一方面排除输卵管近端阻塞，另一方面也使远端闭锁的输卵管末端膨胀。在尽可能靠近原输卵管开口的部位作一新的切口。腹腔镜输卵管绝育术高频电凝方法（1）单极电凝：在输卵管近端和中间1/3处进行电凝，使输卵管破坏长度至少长达3cm。（2）双极电凝：电凝部位要在离开子宫至少2cm处，并需要同时凝固其邻近组织。绝育部分输卵管的破坏长度要达到3cm。腹腔镜输卵管绝育术机械套扎法（1）硅化橡胶环：将输卵管峡部夹住，套入环内。（2）夹子绝育：夹子用在输卵管峡部，离子宫角约2cm长。输卵管结扎术由一侧套管置入套圈后放在输卵管中部，对侧的套管内置入无损伤抓钳钳夹输卵管峡部，收紧套圈，套圈上方至少有1～2cm的输卵管，用另外一个套圈加固后，剪断套扎线。对侧同法处理。输卵管吻合术（1）检查输卵管走向，辨认绝育处输卵管断端。（2）在阻塞部位断端以垂直方向横向剪断输卵管，使断面有正常的粘膜皱壁。（3）经宫颈注入美蓝液，观察输卵管是否通畅，然后将近端和远端断端合拢，尽可能使管腔准确对合。（4）将剪开的阻塞段输卵管自其下方的系膜上剪掉。输卵管吻合术（5）用6-0～8-0不吸收缝线缝合近端和远端输卵管的粘膜与肌层，第1针缝线在相当于管腔的6点处，沿输卵管系膜缝合，所有的缝合线结要打在管腔的外面。一般粘膜和肌肉层需要缝合3～4针。（6）缝合输卵管浆膜层。缝合后即进行输卵管通畅度检查。异位妊娠输卵管电凝切除术：自伞端开始用双极电凝钳靠近输卵管钳挟、电凝输卵管系膜，然后用剪刀剪断系膜，这样逐步剪断系膜直至输卵管宫角部，切除患侧输卵管。输卵管套扎切除术：是使用已做好的套扎圈放入腹腔，将输卵管系膜套扎，然后切除输卵管。输卵管部分切除术或电凝术：首先用双极电凝钳将妊娠部位两侧的输卵管电凝后剪断，用抓钳将病变部分提起，再电凝并剪断其系膜，从而将妊娠部分的输卵管切除。异位妊娠输卵管切开取胚胎及修补术：输卵管壶腹部妊娠最适合行输卵管切开取胚胎及修补术，部分峡部妊娠也可行这种手术。首先在输卵管系膜处注射一些血管收缩剂，以减少输卵管充血程度。在输卵管系膜对侧缘、妊娠包块最突出部分，沿着输卵管长轴纵行切开，管壁切开后即见管腔内血块及绒毛组织突出于切口。水压分离法排出管腔妊娠组织及血块。用生理盐水反复冲洗输卵管腔，以确定有无绒毛组织残留。切口不需缝合。卵巢囊肿剥除术用有齿抓钳钳夹卵巢韧带，侧面旋转暴露卵巢。用单极钳在卵巢门系膜边缘，卵巢包膜最薄部分切一个小口，以暴露下面的囊肿壁。用有齿抓钳钳夹卵巢包膜边缘，腹腔镜剪刀尖插入卵巢包膜和囊壁之间，轻轻分离，用锐性切割或单极电切将卵巢包膜上最初的切口扩大，在囊肿的顶端做一个环行切开。卵巢囊肿剥除术助手钳夹卵巢包膜缘，术者钳夹囊壁，轻轻向相反方向牵拉。用连接单极的腹腔镜剪刀钝性和锐性分离，囊肿从卵巢包膜上切割分离。用单极或双极电凝止血，卵巢切口不必缝合。囊肿放入标本袋中，通过腹壁取出。患者采取头高臀低位，腹腔和盆腔用生理盐水充分冲洗-吸引。检查手术创面并止血。腹腔镜打孔治疗多囊卵巢综合征在器械接触卵巢表面时启动开关进行卵巢打孔，使器械尖部进入卵巢皮质2～5mm深，孔的直径约2～3mm。打孔数目：20~25个8~10个子宫肌瘤剔除术适应证（1）明显出血，疼痛或由于肌瘤所致的压迫症状。（2）不孕症。（3）习惯性流产。（4）盆腔包块，子宫大于12孕周，肌瘤外突，且增长迅速。子宫肌瘤剔除术禁忌证(1)弥漫性子宫肌瘤或子宫腺肌病。(2)粘膜下肌瘤突入宫腔50%以上。(3)肌瘤直径大于10cm。患者要求行子宫切除术。子宫肌瘤剔除术——手术步骤逐出肌瘤：应用穿刺针和注射器，将稀释的子宫收缩剂注入肌层表面。单极电铲在肌瘤表面打开纵向切口。用有齿抓钳钳夹肌瘤；旋转牵拉肌瘤的同时，应用电切或钝性分离，迫使肌瘤与假包膜分离，继续向肌瘤面切割，使肌瘤以较少的出血自腔隙组织或互相连接的组织桥处剥离。子宫肌瘤剔除术——手术步骤剥离肌瘤后将其置于直肠子宫陷凹，待手术结束时取出。若肌瘤有蒂，则可在切割肌瘤前阻断肌瘤血供。用抓钳固定肌瘤，应用双极电凝或套圈结扎，于蒂部锐性分离。子宫肌瘤剔除术——手术步骤修复子宫创面：单极电凝凝固创面，小心止血，特殊出血处可应用冲洗-吸引器帮助辨认。子宫上的大出血点应在缝合创面前电凝。创面间断或8字缝合关闭；若创面较大，缝线下可能形成死腔，故应进行两层缝合。子宫肌瘤剔除术——手术步骤取出肌瘤：肌瘤置于标本袋中经腹取出经阴道取出（后穹隆）可用手动或电动粉碎机，自腹腔取出肌瘤腹腔镜子宫切除术适应证：一般适应证：子宫肌瘤，子宫内膜异位症，保守治疗失败的严重月经过多，良性卵巢病变，CIN3级，宫颈微小浸润癌。特殊适应证：阴道子宫脱垂患者行腹腔镜子宫切除术，穹窿悬吊术，盆底重建术。早期子宫内膜癌时腹腔镜子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，仅专业医生可完成。腹腔镜子宫切除术禁忌证：子宫的大小：腹腔镜子宫切除术时较适当的子宫大小为12周至14周以内，大子宫手术风险大、时间长、难度大。粘连的程度：若致密粘连包裹重要脏器（如输尿管、肠管），造成分离困难，选择开腹手术更为安全；对于既往外科复杂肠道手术史，或急性腹膜炎，多发子宫肌瘤剔除术后，严重的子宫内膜异位症，也更适合选择开腹手术。腹腔镜子宫切除术——手术步骤处理圆韧带和骨盆漏斗韧带：钳夹牵张展开一侧的圆韧带，于中部切断，打开后腹膜通路，剪刀直接或单极电剪剪开阔韧带前叶。分离子宫与卵巢：在切断圆韧带后，朝向卵巢分离阔韧带中段，应用双极电凝钳夹止血后切断，此后进行小切割，如没有充分电凝则可能发生令人棘手的出血，故应贴近卵巢进行切割腹腔镜子宫切除术——手术步骤下推膀胱：自圆韧带断端向尾端切割阔韧带至膀胱子宫腹膜交界，无损伤钳钳夹膀胱子宫腹膜反折并向前腹壁提拉，同时应用举宫器向头端牵张子宫，剪刀或单极电切分离膀胱与子宫、宫颈与阴道上段连接处，下推膀胱。使用双极电凝，避免可能的出血及额外的电流损伤膀胱，如不确切，应用缝线缝合止血。腹腔镜子宫切除术——手术步骤处理子宫血管：阔韧带分离至子宫血管下方，临近宫体宫颈交界，在宫旁的子宫动脉分为上行支和宫颈支时钳夹，用双极电凝处理子宫血管。腹腔镜子宫切除术——手术步骤应遵循以下原则以避免输尿管损伤①应在前、后、外侧切割子宫血管。②选择子宫动脉上行支进行电凝。③尽可能缩短电凝时间，短时间、反复电凝优于长时间、持续电凝。同时阴道助手在关键时刻帮助向头端推举子宫，使子宫血管远离输尿管，以减少电热损伤累及输尿管。腹腔镜子宫切除术——手术步骤处理主韧带及骶韧带：双极电凝加单极电切分离韧带。穹窿切开、取出子宫：用阴道撑牵张阴道前穹窿或后穹窿并切开，腹腔镜辅助的阴式子宫切除术时，即刻开始阴式手术（或更早，在腹腔镜处理子宫血管之前或之后）。全子宫切除时，若子宫大小正常，可通过穹窿切开术取出，否则子宫应粉碎后取出。腹腔镜子宫切除术——手术步骤关闭阴道穹窿经腹腔镜或阴式缝合来完成阴道穹窿的关闭。阴道内置入充满充垫物的手套是保证气腹的最佳方法。再次检查，充分冲洗并吸出血块和碎屑，应用双极电凝来进一步止血。