腹腔镜手术的并发症及预防处理

腹腔镜手术的并发症及预防处理侯泳旭腹腔镜手术特有的并发症人工气腹并发症腹壁穿刺相关并发症腹腔镜高频电流造成的内脏损伤腹腔镜术后穿刺孔疝穿刺切口部位恶性肿瘤种植人工气腹并发症气腹性心律失常气胸，纵膈气肿皮下气肿气体栓塞高碳酸血症及低氧血症高碳酸血症和低氧血症不恰当的人工气腹压力和腹腔镜手术特有的体位往往会导致患者出现高碳酸血症和低氧血症。腹腔气腹压力过高(15mmHg)和特殊体位，如：术中采用头低足高位(盆腔和妇科手术等)，可使膈肌抬高、肺底部运动受限、肺顺应性下降，影响通气功能，从而导致患者出现高碳酸血症和低氧血症。虽然，主要发生在原有肺功能障碍的患者及手术时间较长的情况下，但仍应给予足够重规。预防措施：术前严格掌握手术适应证术中进行适当的监测，了解脉率、血氧饱和度、肺通气量、气道压力、血气分析等指标的发化情况。严格控制人工气腹压力，如：腹腔气腹压力不应超过15mmHg；颈部气腹压力不应超过8～10mmHg。一旦发生高碳酸血症，可行过度通气以排出体内蓄积的C02。若仍无法纠正，则须中转行常规手术。皮下气肿皮下气肿是最常见的气腹并发症，发生率0.3％～2.5％。引起皮下气肿的常见原因(1)气腹针穿刺失误，气体直接注入腹膜外间隙。(2)切口过大，尤其是腹膜、筋膜切口过大。(3)反复穿刺后套管锥偏离原穿刺部位，在腹壁上形成多个创道，C02经创道进入皮下；或应用扩张器使皮下组织疏松致使腹膜外造成裂孔。(4)手术操作空间内注入的C02压力过高，手术时间过长。预防皮下气肿的措施(1)正确放置气腹针。(2)在术野显露满意的情况下，术中应用较小的气腹压力维持手术操作空间。(3)发生皮下气肿时，可用双手将气体从穿刺孔处挤出，同时增大呼吸道通气量，对可能会引发原有心肺功能障碍的患者，出现心肺功能衰竭以及组织器官缺氧、酸中毒等损害，应及时用呼吸机加压给氧，直至皮下气肿消失，心肺功能指标恢复正常。必要时可暂停或解除气腹。气胸、纵膈气肿少见，但却是一种危害极大的并发症。引起气胸、纵膈气肿的常见原因：(1)高气腹压和胸腔负压使腹腔内气体通过主动脉或食管裂孔处的缝隙进入纵膈、胸膜腔。(2)先天性膈肌缺损或手术中膈肌损伤，使腹腔内的气体直接进入胸膜腔。(3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在术中破裂。(4)全麻插管损伤气管、正压呼吸压力过度、气腹机压力控制失灵等均可引起气胸。气胸、纵膈气肿的处理发生在手术开始或术中的气胸，应立即暂停注气并解除气腹，同时行胸腔闭式引流术。在患者一般情况好转后，可尝试重新建立气腹，如果此时生命体征平稳，可继续完成手术。气胸发生在手术即将结束时，只要患者的生命体征稳定可继续完成手术。张力性气胸应立即在锁骨中线第二肋间处穿刺引流气体。气体栓塞气体栓塞是气腹少见的并发症，但它的后果却非常严重，病死率较高。引起气体栓塞的常见原因：(1)气腹针误入腹腔内静脉，大量气体在短时间内直接进入血液循环。(2)组织分离时伤及较粗静脉，静脉壁上的裂口成为高压气体进入血液循环的直接门户。气体栓塞的预防及处理（1）注气前必须仔细验证气腹针的位置，如出现低血压、心率快、周围性青紫以及第二心音加重、轻度隆隆声等，应警惕气体栓塞収生的可能。（2）一旦収生气体栓塞，必须立即处理：①立即暂停注气并解除气腹，终止气体栓塞来源。②吸入纯氧，降低组织器官的缺氧损害。③左侧卧位，尽量保证左心及体循环的血液供应。④快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动脉内的气体。⑤紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡。⑥高压氧治疗。⑦有呼吸、心搏停止者还需行心肺脑复苏。气腹性心律失常气腹状态下的心律失常并不少见，但其确切的病因仍不清楚。一般认为，除了术者的自身状态外，气腹往往是重要的诱因。也有人认为低温C02气腹是导致心律失常的诱因。气腹性心待失常多发生于注气初期，因此，有人推测其发生可能与初充气速度太快、流量过大有关。预防的方法：先低流量注气，待机体适应后再逐渐增加注气的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素的患者。也可使用灌注加温的CO2气体来预防气腹性心律失常的发生。气腹性心律失常发生后通常可以通过停止注气和解除气腹而得到改善，严重者才需要药物治疗。穿刺孔出血与腹壁血肿穿刺孔出血在腹腔镜手术中的収生率不高，其发生的部位主要有三处：①皮下组织；②肌肉组织内；③腹膜外组织。上述出血部位可以是单独的，也可以是两个以上部位同时出血。预防及处理：结束腹腔镜手术前仔细检查腹壁穿刺孔的内外两侧有无活动性出血并做好穿刺孔缝合，是避免术后穿刺孔出血惟一有效的办法。切口渗血及小的活动性出血可以通过电凝或压迫止血，处置较大的活动性出血则必须采用缝合止血法。腹壁肥厚个体的肌层出血较为隐蔽，可行肌层单独缝合后再关闭皮下、皮肤。腹腔镜术后腹壁血肿的发生率较低，穿刺时尽量避开腹壁血管(腹壁上动脉及腹壁下动脉等)即可预防。腹内脏器及大血管穿刺伤预防和处理这类并发症的基本原则有：(1)术前留置胃管、尿管以防穿刺引起胃、膀胱的损伤。(2)患者采用适当体位以使腹内游离脏器远离穿刺操作部位。(3)选择合适的，如安全型套管，幵在使用前对其各部件作全面检查。(4)各穿刺孔的皮肤切口要略大于穿刺套管外径，避免因切口过小为克服进锥阻力而演变为暴力穿刺。(5)用布巾钳将腹壁尽量提起后缓慢刺入第一穿刺套管，用力应适当，手腕稳重有力，防止：插入过深引起损伤；其他穿刺套管的放置应在直规下进行。(6)一旦发现腹腔内脏器有严重损伤，应仔细评估损伤程度以及腹腔镜下修复的可能性，必要时应及时中转开腹手术。(7)既往有腹部手术史的患者，第一穿刺孔应采取“开放式”置管的方法；否则，穿刺点应远离原手术切口，并于术前行B超检查以证实穿刺部位无脏器粘连。腹腔镜高频电流造成的内脏电损伤引起内脏电损伤的常见原因：(1)腹腔镜高频电钩、电铲绝缘失效。(2)电凝器使用不当。(3)直接连接电流：指电凝器直接接触腹内的金属器物，产生强烈的电流引起损伤。(4)高频电流的“趋肤效应”引起组织的延迟性损伤：主要是高频电流在体内传导引起的损伤，由于其热度低，不会像其他的电损伤那样直接引起组织不器官的穿孔、破裂及焦痂反应，而仅仅引起组织的丌耐热酶发生变性，常在手术后第二日乃至第三日出现延迟性坏死、破裂。(5)热传导损伤。预防及处理：(1)正确安装电凝器，使用前检查绝缘系统。(2)电钩、电铲的用力方向应与脏器相背离，一般朝向手术操作空间的空腔或腹壁。(3)间断通电，每次通电时间不宜过长。(4)电凝器尖端应在可视范围内，且仅在靶组织上使用。术中切忌在无监规状态下带电移动电凝器。(5)电分离仅用于疏松的粘连和胆囊床的分离。(6)已上过钛夹的条索状组织，贴近胆管或大血管时的分离、切断，应慎用电凝器。腹腔镜术后穿刺孔疝常见原因：(1)穿刺孔的直径超过10mm。(2)穿刺孔位于脐部或中下腹肌薄弱处。(3)缝合不良。(4)腹压增高。预防：(1)尽可能使用小的穿刺切口和穿刺套管。(2)避免过分延伸穿刺孔以减少腹壁缺损。(3)高危因素患者(如：肥胖女性、长期使用皮质激素者)尽量使用小的穿刺套管。(4)对下腹部及脐部超过l0mm的穿刺孔必须仔细缝合深筋膜。穿刺切口部位恶性肿瘤种植穿刺切口部位恶性肿瘤种植的可能原因：(1)腹水内的肿瘤细胞可以种植到伤口部位，尤其是一些能分泌液体的恶性肿瘤(如卵巢癌)，可随囊腺癌分泌的液体种植到腹壁上。(2)肿瘤细胞可经血液循环种植到创伤组织内。(3)肿瘤细胞到达创伤组织部位时，和一同渗出的血浆凝聚成胶状物，阻止了机体抗肿瘤系统杀伤肿瘤细胞的作用。另外，伤口内新生血管提供的高营养物质可以使到达伤口部位的肿瘤细胞极易发生种植、生长。(4)从小切口取标本时，切口保护不当或组织过分挤压，脱落的肿瘤细胞极易在伤口处种植。(5)在反复进出器械的穿刺套管处，发生肿瘤种植的可能原因是：①直接接触肿瘤标本的器械反复进出穿刺套管，可把肿瘤细胞带到套管处种植。②C02持续灌注引起的抽吸作用可以使肿瘤细胞种植于湿润的腹壁上，尤其是穿刺套管处。预防及处理：在手术操作中，严格遵守无瘤原则：操作器械不直接接触肿瘤标本。标本取出前应先放入标本袋中，并扩大切口至比肿瘤直径稍微大后再取出；取出时肿瘤与腹壁小切口用塑料袋隔离；标本取出后用无水乙醇反复擦洗标本取出口，可预防这类并发症的发生。手术完毕前用生理盐水反复冲洗腹腔，然后在腹腔内注入化疗药物。关闭腹直肌鞘后应再次冲洗伤口部位。对腹腔镜穿刺切口恶性肿瘤种植的部位可采用局部切除+放疗的方法治疗。腹腔镜手术的传统并发症出血感染下肢深静脉淤血和血栓形成术中出血，尤其是较大血管损伤引起的出血，是腹腔镜术中的严重并发症之一，是导致中转开腹、术后再剖腹及并发其他手术损伤的主要原因。这里所说的出血不包括前述的腹壁穿刺所致的腹壁穿刺孔出血和腹内大血管损伤出血。发生原因：(1)手术部位粘连，解剖不清、血管变异而使术者对应结扎处理的血管未行结扎而直接切断，或因过分用力分离，引起血管分支断裂出血。（2）分离钳、电凝钩操作丌当引起的损伤，以及结扎线、钛夹松脱等。预防：操作仔细，尤其是电凝钩的使用，每一步分离、切断前都应仔细确认有无动脉变异。在行腹腔镜胆囊切除术时，由于胆囊动脉变异多，可缺如或多支，故对所有进入胆囊的管状物均应妥善处理。血管上钛夹后，应慎用电切，若必须使用则要注意进离钛夹操作，争取快速有效，以防止术后钛夹及结扎线随焦痂脱落而引起出血。处理：一旦出现出血，尤其是较大出血时，不可盲目上夹、电灼，一定要吸净出血，冲洗干净手术野，看清楚解剖关系，用分离钳夹住出血点后再上钛夹。另一种方法是放入一块小纱布团压迫片刻后再观察，渗血及小的出血点通常可通过压迫而止血；大的出血点再通过上述方法处理。若腔镜下无法控制，则应果断中转开腹。穿刺孔感染引起穿刺孔感染的常见原因：(1)脐部消毒不彻底引起脐部穿刺口污染。(2)术中分离胆囊、胃肠道等空腔脏器，胆汁、消化液等污染伤口。(3)施行污染较重的手术，如溃疡穿孔修补、肠切除等。(4)戳孔局部有血肿形成或异物存留。(5)戳孔肿瘤种植，种植的肿瘤组织出血坏死后感染。(6)戳孔电凝止血导致局部组织坏死而发生的感染。穿刺孔感染的预防：(1)先用标本袋装污染标本后，再从切口取出；如穿刺孔已经存在污染，则应用消毒液彻底冲洗、清创后再缝合。(2)对任何腹腔内感染性病灶，结束手术前均需用大量生理盐水充分冲洗腹腔。(3)对切口出血只能点状电凝，严禁大块电灼组织。处理：发生感染的穿刺孔应充分引流，并拆除缝线，根据情况决定是否需要全身应用抗生素。腹腔感染：腹腔感染的发生率与开腹手术无明显差别。任何一种腹腔镜手术都有发生腹腔内感染的可能性，放置腹腔引流管有助于引出腹内积血、积液和胆汁，减少感染的机会，并可作为术后观察有无出血、胆瘘、肠瘘以及脏器损伤的窗口。以LC为例，术中分破胆囊后大量胆汁及胆石溢入腹腔，如未彻底清洗腹腔和取净结石，极易发生感染。其临床表现多样，除感染症状外，部分患者可出现腹部、腰部包块，长期不愈的窦道，肠梗阻症状等。因此放置腹腔引流管的指征宜宽不宜严。近年来腹腔镜手术后下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)及继发性肺栓塞等并发症的报道日益增多。发生原因：腹腔镜手术所需的气腹压力以及常采用的头高脚低的体位，使下肢静脉明显淤血。随着淤血时间的延长，血栓形成的发生率逐渐增加。术中使用弹力绷带和下肢加压装置，对高危患者（如老年、肥胖、高血压患者等）适当使用肝素和麦角胺，口服丹参片，静脉滴注嘧达莫（潘生丁）等可以有效预防腹腔镜术后DVT的发生。术中应避免从下肢输液，并尽量缩短下肢淤血的时间。下肢肌肉的运动可促进下肢静脉淤血回流。彩色B超可以确诊。处理：下肢静脉淤血和血栓确诊后，应立即治疗，并根据血栓部位及形态决定予以溶栓或取栓治疗。