踝关节前外侧软组织撞击综合征的关节镜下诊断和治疗

踝关节前外侧软组织撞击综合征的关节镜下诊断和治疗王福生张卫国张羽飞王立德大连医科大学附属第一医院骨科背景踝关节内翻损伤常见，扭伤后无骨折脱位，反复出现踝关节前外侧肿痛，而无踝关节不稳定，长期保守治疗效果不佳，其病因不清，诊治困难。踝关节镜下发现肿痛常因前下胫腓韧带、前距腓韧带损伤后瘢痕化，滑膜炎症反应以及受到撞击所致，称为踝关节前外侧软组织撞击综合征(Ankleanterolateralsofttissueimpingementsyndrome，ASTIS)关节镜下切除这些病变组织可缓解疼痛及肿胀.临床资料一般资料58例疑似病例者施行踝关节镜检查，关节镜下确诊并治疗45例，男26例，女19例，左侧24例，右侧21例，年龄20-60岁，平均30岁。病程4-18月（平均12月）。运动员及学生运动损伤24例，下楼时扭伤11例，均为内翻性损伤；复合反复扭伤10例。临床诊断标准（关节镜检手术指征）踝关节一次或多次扭伤史局限性踝关节前外侧疼痛、肿胀，运动后加重，休息后减轻。查体：踝关节前外侧的局限性压痛，踝关节背伸和外翻时疼痛；保守治疗3月以上无效；X-Ray无骨折或脱位；化验ESR、RF（—）：应力位X-Ray排除踝关节不稳关节镜检及关节镜下清理术设备与器械３０°广角４.０ｍｍ、２.７ｍｍ关节镜系列及附属设备。关节镜下切割、修整关节内病损的器械:电动刨削系统、手动机械器具，钬激光、射频。手术方法（一）采用常规硬膜外麻醉，平卧位,常规消毒、铺巾、上止血带。在踝关节线前内、前外、后外方做三个标准入孔,有时在前方入孔附近开附加孔。穿刺:两枚７号针分别由前内、前外孔处刺入踝关节内,由一针孔注入３０ｍl林格液,如果由另一针孔流出,证明两针均刺入关节内。。手术方法（二）牵引:均行徒手对抗牵引。拔出前内侧入孔的７号针,沿针孔纵行切开皮肤５ｍｍ,将小弯止血钳顺皮肤切口钝性刺入关节内,用关节套管将关节镜顺此通道引入关节内,套管的进水接头连接装满林格液的吊瓶胶管,水由关节镜套管进入关节内,此时前外侧的针孔有水流出。手术方法（三）镜检:关节镜进入踝关节后，首先在前方找到胫距间隙,顺之观察胫骨远端前方,距骨顶、颈、内、外踝软骨面;再观察三角韧带深面、下胫腓联合韧带前下方、外侧沟有无韧带撕裂、肥厚,绒毛增生,有无骨赘、游离体、骨折关节镜下诊断标准：踝关节下胫腓关节前方或外侧可见增生肥厚的软组织，以“半月板”状改变为主要特征。踝关节下胫腓关节前方有不规则的撕裂韧带。滑膜肥厚，滑膜炎，纤维粘连。镜下手术常规于关节镜下切除增生的滑膜和受到撞击的软组织团块。然后根据情况可进入各种手术器械,修切下胫腓前、外或胫内侧的撕裂韧带,“半月板”样肥厚瘢痕及修正并发的软骨损伤。手术期间连续冲洗以保持关节通畅，后外侧孔刺入硬膜外针排水。术后各入孔缝合一针,厚敷料加压包扎。评价标准：Ogilvie-Harris评分标准每例病人均通过术前术后3月随访对比来评价踝关节镜下手术效果。Ogilvie-Harris进行关节评分，包括关节疼痛情况、肿胀程度、活动范围、功能情况。每项指标0-3分，取每组参数的算术平均数进行比较，总分0-3分为差，4-6分为可，7-9分为良，10-12分为优。结果58例，经关节镜检查确诊并行关节镜下清理术者45例（余13例中2例为pvs，2例为软骨损伤，9例原因不明）术前确诊率为78%，获随访患者43例，随访时间平均18.5月（3-24月）。术前平均3分，均为差。术后平均10分，优19例，良18例，可6例，优良率82%，改善率100%，满意率100%。43例踝关节前外侧软组织撞击综合症手术治疗结果（Ogilvie-Harris评分）讨论发病机制踝关节外侧距腓间为踝关节外侧沟，其解剖边界内侧为距骨，外侧为腓骨，上界为胫骨和胫腓韧带，前界由前距腓韧带、跟腓韧带和前下胫腓韧带构成，后界包括后距腓韧带、跟腓韧带、后下胫腓韧带构成。病理机制主要为踝关节内翻扭伤导致前距腓韧带撕裂，前下胫腓韧带甚至跟腓韧带撕裂，后期陷入外侧沟内增生、纤维束瘢痕化，有人称之为“半月板”样损害。踝关节前外侧软组织撞击综合征主要是由于踝关节扭伤后，无骨折脱位而造成外侧沟周围组织损伤，局部出现炎性反应，增生、肥厚、瘢痕形成，在外侧沟内受到撞击，导致慢性外踝处肿痛。踝关节扭伤除可致韧带撕裂，也可致关节囊撕裂而出现相应的病理变化。临床上治疗常因而X-ray无骨折脱位采取保守治疗，如石膏外固定，尽管韧带损伤没有严重到引起踝关节不稳定，但局部的瘢痕形成纤维粘连，滑膜炎。这些异常病变组织于踝关节背伸、外翻时在胫腓骨和距骨间撞击就会出现疼痛。并进一步加重炎症反应和炎性组织增生，最终引起慢性外踝前下方疼痛。临床表现踝关节前外侧压痛；踝关节前外侧肿胀；踝关节背伸和外翻时疼痛；患踝单腿下蹲疼痛；踝关节活动痛；无踝关节不稳。至少有5种出现时可考虑诊断为踝关节前外侧撞击综合征X线片主要用于排除其他疾患，有无踝关节不稳和骨折脱位。MRI对评价有无关节软骨损伤及对前距腓韧带肥厚和外侧沟内软组织填充的诊断有意义踝关节镜在踝关节前外侧软组织撞击综合征诊治中的意义踝关节前外侧软组织撞击综合征的最后确诊依赖于踝关节镜检，而关节镜手术既有确诊断又有治疗意义。对临床保守治疗3个月以上无效则行关节镜手术治疗。关节镜手术治疗主要是行关节清理术，切除增生在滑膜和受到撞击的软组织团块。手术采用常规踝关节镜入路，徒手牵引。术后效果优良，未见术后感染、血管神经损伤等并发症。