糖尿病酮症

糖尿病酮症酸中毒概述糖尿病是一组由遗传、环境、免疫等因素引起的，胰岛素分泌缺陷及生物学作用障碍导致的以高血糖为特征的代谢性疾病。其急性并发症是指糖尿病急性代谢紊乱，包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷，以及在糖尿病降糖治疗过程中出现的乳酸性酸中毒及低血糖昏迷。糖尿病酮症酸中毒（DKA）指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群发病原因诱发DKA的主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。未经治疗、病情进展急剧的1型DM病人，尤其是儿童或青少年，DKA可作为首发症就诊。1.急性感染呼吸系统、泌尿系统及皮肤感2.治疗不当如中断药物（尤其是胰岛素）治疗、药量不足及抗药性产生等3.饮食失控和胃肠道疾病饮食过量、过甜或不足，酗酒，呕吐、腹泻等。4.其他应激DKA分度按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。临床表现个体差异较大。早期为精神不振，头晕头疼，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐昏睡，各种反射迟钝甚而消失，终至昏迷。严重脱水、血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸深大，频率增快，由酸中毒所致，血pH7.0时可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。临床上，较重的DKA可有以下临床表现：临床表现1.糖尿病症状加重和胃肠道症状4.意识障碍5.诱发疾病的表现3.脱水和（或）休克中、重度DKA病人常有脱水症状和体征。2.酸中毒大呼吸和酮臭味原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数病人尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。脱水量达体重的5%时，患者有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷等，脱水量超过15%时，可有循环衰竭：心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者危及生命。（1）血糖、尿糖过高血糖多为16.7~33.3mmol/L，有时可达55mmol/L以上。（2）酮体血酮体4mmol/L。尿酮体阳性。酮症酸中毒时肾功能多数都降低。（3）血浆CO2结合力降低30容积，或90%以下，血浆pH7.35。（4）血气分析标准碳酸氢、缓冲碱低于正常，碱剩余负值增大，阴离子隙16。早期诊断是决定治疗成败的关键，临床上对以原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者，无论有无糖尿病史，均应想到此症。鉴别诊断包括：（1）其他类型的糖尿病昏迷：低血糖昏迷，高血糖高渗状态，乳酸性酸中毒。（2）其他疾病所致昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。部分患者以DKA作为糖尿病的首发表现，某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉，有些患者DKA与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂，应注意辨别。诊断要点与危重指标（1）糖尿病：1型糖尿病发病急骤者；2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。（2）有酮症酸中毒的症状及临床表现者。（3）血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。（4）尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高（5）酸中毒，排除其他原因所致酸中毒。（1）重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。（2）血pH值7.1，CO2CP10mmol/L。（3）血糖33.3mmol/L伴有血浆高渗现象。（4）出现电解质紊乱，如血钾过高或过低。（5）血尿素氮持续增高2.糖尿病酮症酸中毒的危重指标1.诊断DKA的要点尽快补液以恢复血容量。纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。（一）补液：有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。（1）补液总量：按病人体重(kg)的10%估算，成人DKA一般失水4～6L。（2）补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。（3）补液速度：按先快后慢为原则。前4h输入总失水量的1/3～1/2，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分于24～28h内补足。治疗补液胰岛素治疗纠正电解质及酸碱平衡失调对症治疗（二）胰岛素治疗小剂量胰岛素疗法，输注胰岛素0.1U/(kg·h)，血中浓度可达120μU/ml，该浓度即可对酮体生成产生最大的抑制效应，并能有效的降低血。用药过程中要严密监测血糖。（三）纠正电解质及酸碱平衡失调补碱指征为血PH7.1，HCO3-5mmol/L，用等渗碳酸氢钠溶液，不宜过多过快。补钾应根据血钾和尿量，遵循补钾原则：治疗过程中定时检测血钾和尿量。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。（四）对症治疗：针对感染、心衰、心律失常等的治疗。补液胰岛素治疗纠正电解质及酸碱平衡失调对症治疗治疗疾病护理良好的护理是抢救DKA的重要环节。护理的关键在于密切观察病情变化，监测生命体征，快速补液和正确使用胰岛素，加强基础护理，熟练掌握糖尿病专科知识和操作技能，实行心理护理及健康教育，加强与患者和家属沟通交流，提高患者自我管理和家属的照顾能力疾病护理1应按时清洁口腔、皮肤，预防压疮和继发性感染。细致观察病情变化，准确记录神志状态，瞳孔大小和反应、生命体征、出入水量等。每1~2小时测血糖，4~6小时复查酮体、肌酐、电解质和酸碱平衡指标等疾病护理2胰岛素泵护理——置泵时胰岛素泵针头宜埋植在不妨碍活动处，注意避开有创伤和瘢痕的部位。置泵后应经常巡视，避免折管、堵管，注意检查泵中胰岛素的剩余量和针头穿刺部位，防止针头滑出皮下，每日常规检查输注部位，观察有无红肿、出血，如有及时更换输注部位。熟悉胰岛素泵报警的常见原因，并及时处理。准确控制胰岛素入量和速度。每1～2h进行血糖监测，根据血糖及时调整胰岛素输液速度，确保顺利平稳降糖。同时注意低血糖反应，发现病情变化及时处理。疾病护理3心理护理及健康教育——随着患者病情稳定，神志转清，予心理护理，帮助其正确树立战胜疾病的信心，给他们讲解糖尿病知识及各种并发症的预防。随着胰岛素的广泛使用，要让患者知道使用的胰岛素类型，使用时间及药效达峰时间，让患者管理好自己的血糖，通过教育，患者知道注射胰岛素后按时进食、外出时携带饼干、糖果等，提高对低血糖反应的重视程度。出院指导——向患者及家属强调应避免发生可能诱发因素,合理饮食及正确按嘱注射胰岛素,保持心情愉快,养成良好的卫生习惯,积极控制糖尿病避免并发症的发生。疾病预后DKA经过及时的抢救治疗，其预后多属良好，1型糖尿病酮症酸中毒要特别慎重，要积极采取治疗措施。倘若并发肾衰、心衰或多系统多器衰竭，衰竭的器官数越多，预后越不佳。如果酮症酸中毒不予及时治疗，其预后多属不良。疾病预防（1）糖尿病治疗要合理，防治血糖骤升。速降的变化，维持血糖在11.20mmol/L以下。（2）糖尿病患者饮食要有规律，防止暴饮暴食，按糖尿病饮食标准控制好饮食。（3）注意心理平衡，避免精神、情绪过分激动。（4）防止各种感染，保持体力，避免疲劳。（5）根据体力情况适当进行体育活动。感谢聆听与指导！