甲亢【医学医药课件】新6.15

甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism教学内容一、定义二、甲亢分类三、Graves病的定义四、Graves病的病因和发病机理五、Graves病的临床表现六、辅助检查七、诊断和鉴别诊断八、治疗定义甲状腺功能亢进症：简称甲亢由多种病因使体内TH分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。甲亢的分类甲状腺性甲亢1垂体性甲亢2伴瘤综合征3卵巢甲状腺肿伴甲亢4医源性甲亢5暂时性甲亢3甲亢的分类甲状腺性甲亢：Graves病（85%）桥本甲亢（Hashitoxicosis)多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢）毒性腺瘤（单发或多发，Plummer病）多发性自身免疫性内分泌腺瘤伴甲亢甲状腺癌（滤泡型腺癌）新生儿甲亢碘甲亢遗传性毒性甲状腺增生症/遗传性毒性甲状腺肿甲亢的分类垂体性甲亢（TSH甲亢）：1.垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢2.垂体性TH不敏感综合症伴瘤综合症(分泌TSH或TSH类似物）异位TSH综合征HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）甲亢的分类卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲亢的分类Graves病的定义又称毒性弥漫性甲状腺肿器官特异性自身免疫性病临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿病因和发病机理自身免疫性甲状腺疾病可伴其他自身免疫病：重症肌无力、SLE具有遗传背景：与HLA类型有关抑制性T淋巴细胞功能缺陷-B淋巴细胞产生自身抗体TSH受体抗体(TRAb)：甲状腺兴奋性抗体(TSAb)甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI）TSH阻断性抗体(TBAb)Graves病的发病机理自身免疫监控缺陷自身抗体产生Graves病遗传因素环境因素感染、毒素药物HLA等TSH↓TH↑TsAbTGITBAbTH↑临床表现女性多于男性，20-40岁多见甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、IGT、DM、TC降低精神、神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压差增大临床表现消化系统：多食消瘦、排便次数增多肌肉骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少临床表现甲状腺肿大：弥漫性、对称性肿大质软、无压痛杂音、震颤临床表现眼征：25-50%病人出现眼征单纯性突眼：眼球向前突出，18mm上眼睑挛缩、眼裂增宽瞬目减少上眼睑下落慢前额皮肤不能皱起辐辏不良侵润性突眼：有明显自觉症状如畏光、流泪、复视、异物感。突眼度22mm、结膜充血临床表现特殊临床表现胫前黏液性水肿特殊临床表现甲状腺危象诱因：感染、各种应激或放射碘治疗早期临床表现§逐步发展的过程，原有甲亢症状加重§高热(＞39℃)§心率120-140次/分、房颤§大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷§高热虚脱心衰肺水肿电解质紊乱(导致死亡)特殊临床表现甲亢性肌病周期性麻痹急性肌病慢性肌病重症肌无力特殊临床表现甲状腺功能亢进性心脏病1.随年龄增长而增加，长期严重甲亢易发生2.表现为心脏增大、严重心律失常（房颤）或心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛3.排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大相关心绞痛等均得以恢复者才诊断为本病特殊临床表现淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年患者淡漠、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干、冷；心率可不快；眼征及甲状腺肿大可不明显线索：消瘦、房颤、心力衰竭易误诊，发生危象，危象不易诊断特殊临床表现妊娠期甲亢妊娠通过以下几个方面影响甲状腺功能1、肾脏对碘的清除率增加，碘的需要量增加2、胎儿需要的TH与碘增加3、HCG相关性4、TBG增加5、产后甲状腺炎特殊临床表现妊娠期甲亢妊娠合并甲亢HCG相关性甲亢辅助检查血清甲状腺激素测定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3促甲状腺激素测定：敏感指标、sTSH、uTSH促甲状腺激素释放激素兴奋试验：不兴奋甲状腺摄碘率：3h25%，24h45%，高峰前移三碘甲状腺原氨酸抑制试验：T320ugtid，6天，不被抑制甲状腺自身抗体测定：TSAb-早期诊断、病情活动、复发，TGAb、TPOAb影象学检查：超声、CT、MRI、核素扫描辅助检查血清TSH和甲状腺激素测定sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：降低（＜0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高辅助检查血清TSH和甲状腺激素测定T3，T4：反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态。影响TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症辅助检查血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：不受血TBG影响，直接反应甲状腺功能状态敏感性和特异性高于TT3、TT4辅助检查甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢辅助检查131I摄取：一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢辅助检查同位素显像—甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节无功能者热结节冷结节诊断功能诊断：临床表现FT3、FT4(或TT3、TT4）升高、TSH降低病因诊断Graves病、结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎鉴别诊断与其他甲亢的鉴别：结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎与非甲亢的鉴别：单纯性甲状腺肿更年期综合征神经症其他：结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、心脏病、糖尿病、眶内肿瘤等治疗一般治疗：休息、充足的营养、限碘甲亢的治疗：抗甲状腺药物治疗：其他药物治疗放射性碘疗手术治疗抗甲状腺药物治疗药物种类：硫脲类：MTU、PTU咪唑类：他巴唑、甲亢平药物作用机理：抑制甲状腺过氧化物酶活性、抑制碘活化-抑制甲状腺激素的合成PTU抑制T4转化为T3抗甲状腺药物治疗适应症：所有Graves病患者的初始治疗病情轻、甲状腺轻中度肿大20岁以下、孕妇、年老、肝、肾功能不全术前准备术后复发、放疗的辅助治疗抗甲状腺药物治疗剂量与疗程：初治期：PTU300-450mg/d，他巴唑30-40mg/d减量期：每2-4周减量一次，PTU50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d维持期：PTU50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d疗程：1.5-2年甲状腺激素或L-甲状腺素抗甲状腺药物治疗副作用：粒细胞减少：多发生用药后2-3个月、如WBC3*109、粒细胞1.5*109应停药过敏：药疹肝损害、胆汁淤积综合症复发与停药：复发指甲亢缓解停药半年后又反复者。其他药物治疗复方碘溶液：术前准备和甲亢危象作用：减少甲状腺充血、阻止TH释放、抑制TH合成和T4转化为T3（暂时）ß受体阻断剂：阻止ß受体抑制T4转化为T3哮喘者禁用放射性131I治疗适应证：中度甲亢、年龄25岁对抗甲亢药物过敏、长期效果差、复发合并心、肝、肾等疾病不能手术者、术后复发某些高功能结节非自身免疫性家族性甲状腺肿放射性131I治疗禁忌证妊娠、哺乳期妇女、25岁以下严重心、肝、肾衰竭、活动期肺结核外周血WBC3*109或中性粒细胞1.5*109重症侵润性突眼甲状腺危象甲状腺不能摄碘放射性131I治疗剂量与疗效：根据甲状腺的重量及最高摄碘率计算并发症：甲状腺功能减退：暂时、永久放射性甲状腺炎突眼的改变手术治疗适应证：中、重度甲亢，服药效果差，复发甲状腺巨大，有压迫症状胸骨后甲状腺伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌证：重度突眼合并心、肝、肾疾病，不能耐受手术妊娠早期及晚期轻症可用药物控制手术治疗术前准备：症状控制，HR80次/分，T3、T4正常复方碘溶液：减少术中出血并发症：伤口出血、感染甲状腺危象喉上、喉返神经损伤甲状旁腺功能低下（暂时、永久）甲状腺功能减低突眼恶化