心血管三维重建

RRadiologycqumsfah2008-11-1264层螺旋CT冠状动脉血管成像技术及其临床应用毛芸罗天友重庆医科大学附属第一医院放射科•冠心病是当今世界危害人类生命和健康的主要杀手之一。在西方，冠心病是国民死亡的主要病因；随着生活条件的提高和生活方式的改变，在中国，冠心病的发病率也日益增高•目前居民尤其是城市居民40岁后体能明显下降，知识分子和商务群体因为超负荷的工作压力和心理压力，冠心病的发病年龄呈现年轻化的趋势前言•传统数字减影血管造影技术（DSA）作为诊断冠心病的金标准广泛用于临床，也是介入治疗的必要手段，但因其为有创性检查，对于部分患者，尤其是对于无症状或症状轻微的疑诊冠心病患者的诊断受到很大限制•64层螺旋CT冠状动脉血管成像技术（简称冠脉CTA）的出现给临床带来了一种全新的冠脉评价方式，其无创性大大拓展了冠心病的筛查范围，提高了冠心病的早期诊断率•大量研究表明，利用64层螺旋CT进行冠脉CTA在冠脉狭窄诊断方面与DSA有极高的符合率，在心肌桥等诊断方面甚至优于DSA主要内容冠脉CTA检查方案冠脉CTA的临床应用冠脉CTA检查适应症MSCT心脏成像（冠脉CTA）适应症高危人群临床疑诊冠心病搭桥或支架术后先心病一、冠脉CTA检查适应症冠脉CTA检查排除标准•心律不齐者（偶发室早或房早除外）•碘对比剂过敏者•心肝肾等重要器官功能衰竭者•肺功能差，在吸氧情况下屏气时间10s者备注•服用贝他洛克50-100mg60-120min后心率仍然75bpm者•有起搏器者•心脏换瓣手术者二、冠脉CTA检查方案检查前准备(30-60min)冠脉CTA扫描方案(15min)冠脉CTA图像重建及分析方法(30-60min)检查前准备其它注意事项：心理准备等呼吸训练Success!心率冠脉CTA扫描方案5-Steps时相重建定位像钙化积分Testbolus增强扫描Heart扫描参数钙化积分Testbolus增强扫描正侧位120Kv30mACineSegment0.4s2.5mm,8i120Kv430mAAxialFull1.0s5.0mm,1i120Kv100mACardiacSegment0.35s0.625mmPitch0.16/1120Kv650mA定位像硝酸甘油图像重建时相的选择35-45％45％50-70％75％80－85％5-30％90-100％图像重建方案•通常选择75%心电间隔重建，重建层厚0.625mm•对于不能在一个时相内清晰显示左右冠状动脉图像的病例，可分别选择左右冠状动脉各自最佳时相重建45%75%心脏的血管冠状动脉左冠状动脉：前降支回旋支右冠状动脉：右边缘支后降支右旋支房室结支冠脉分型：右优势型（65%）均衡型（29%）左优势型（6%）静脉冠状窦及属支（心大、中、小）冠状动脉主要分支1.左冠脉主干；2.前降支；3.第一对角支；4.第二对角支；5.回旋支；6.左边缘支；7.右冠脉主干；8.右边缘支；9.后降支198765243右冠优势型及左冠优势型后降支由右冠发出为右冠优势型，反之为左冠优势型心脏静脉心大静脉1（前室间沟及左房室沟）及心小静脉（右房室沟）、心中静脉2（后室间沟）汇入冠状窦3，再由冠状窦引流入右心房432114重建步骤心脏&冠脉整体效果图冠脉树VRTree血管分析64层螺旋CT心脏及冠脉整体效果图像常用体位常用体位(VR)MIPMIP透明心脏冠状动脉狭窄分析近端参考点狭窄点远端参考点近端参照点远端参照点狭窄点血管分析曲面重建（CPR）细小分支显示斑块性质分析64层螺旋CT冠脉CTA与DSA冠脉CTA的优势CTA不但能显示与DSA类似的冠脉管腔狭窄图像，还能显示管壁情况，进一步了解狭窄原因三、冠脉CTA的临床应用冠心病冠状动脉壁粥样斑块的形成造成管腔狭窄或闭塞，进而造成心肌缺血，甚至梗死冠心病病例钙化斑软斑块前降支近段混合型小斑块前降支近段软斑块，管腔中度狭窄前降支近段软斑块伴管腔重度狭窄右冠状动脉主干近中段混合型斑块伴管腔重度狭窄43岁男性,前降支近段狭窄伴第一对角支近段闭塞MIP前降支近段钙化斑伴软斑块形成右冠中段闭塞、前降支、旋支重度狭窄伴右冠开口异常冠心病治疗方案•冠脉主干狭窄在50％以下者，可通过药物及改变生活习惯进行治疗•冠脉主干狭窄在50％以上但未闭塞者，可以通过介入球扩张或支架植入进行治疗，CTA可随访治疗后效果及有无支架再狭窄•冠脉主干闭塞者，可通过搭桥手术进行治疗，CTA可随访有无桥血管再狭窄介入治疗球囊扩张支架植入冠脉支架植入冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥术后CPR显示桥血管通畅，后降支近段闭塞右冠主干、前降支及回旋支搭桥术后右冠中段闭塞伴间隔支侧枝循环建立心肌缺血及心肌梗塞前降支闭塞心梗后室壁瘤形成反向运动室壁瘤心肌桥与壁血管心肌桥CTA与DSA壁血管在DSA表现为“挤牛奶征”，在CTA上可直接显示心肌内血管走行，区别斑块性狭窄及心肌桥性狭窄。冠脉开口异常：左、右冠脉共干发出左右冠状动脉均由窦上发出左冠状动脉中间支畸形血管团冠脉变异血管与气管的融合图像CPRRRadiologycqumsfah2008-11-12高危人群具有以下3种或以上者•45岁以上男性，55岁以上女性•家族史：早发腔梗、脑卒中家族史（男55岁，女60岁）•血脂：总胆固醇≥200mg/dl或TG≥1.7mmol/L•血压：SBP/DBP≥130/85mmHg或已服用降压药物•血糖：空腹≥100mg/dl或餐后2h≥100mg或已进行糖尿病治疗•肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥80cm•吸烟：10支/日以上，或10年以上•急性冠脉综合征患者（年龄不限）心率控制•在没有哮喘等禁忌症的情况下，舌下含服贝他洛克25-50mg后30－60min进行扫描，控制心率于70次以下为佳•心律不齐者不宜行该检查，偶发室早者除外•有心脏起搏器者检查时如果起搏心率稳定，可不关闭起搏器，如果不稳定，应在心内科医师指导下暂时关闭起搏器