2013年住院患者压疮护理风险评估及管理

住院患者压疮护理风险评估与管理（2013年）外二科黄春兰主要内容12013年深圳市压疮护理质量评审标准2我院使用的压疮风险评估工具3压疮的分期与治疗4压疮的健康教育5我院压疮相关表格的使用市压疮评审标准压疮病人管理1，建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗流程及护理规范1.查看资料；压疮报告表；2。现场查看；查2个病区、提问2名护士、抽查2名临床高风险者2，护士知晓压疮风险评与报告制度，掌握压疮诊疗流程及护理规范并有效实施3，护士掌握患者压疮风险评估技术，并对高危病人实施动态评估。4，防压疮措施正确，能有效实施，患者参与安全管理。5，三度压疮有院内专家会诊6，科室有患者压疮事件的原因分析和改进措施。7，护理部有压疮的质量监控指标数据收集和分析及持续改进措施一项不符合要求酌情扣1-3分。Braden压疮评分单（适合综合医院）因素评分及依据1分2分3分4分得分感觉1分完全受限2分非常受限3分极度受限4分未受限潮湿1分持续潮湿2分潮湿3分有时潮湿4分极少潮湿活动方式1分卧床2分坐椅3分偶尔行走4分经常行走活动能力1分完全不能2分重度受限3分轻度受限4分不受限制营养1分非常差2分可能不足3分充足4分非常好摩擦/剪切力1分已存在问题2分潜在问题3分没有明显问题高危患者筛查1高危患者入院压疮风险评估率100%2入院时每个病人评分筛查，记录到护理记录（适用内科，神经外科，骨科等）3制定高危患者指引压疮风险护理单评估时机入院时评估一次入院后24小时后评估一次入院后48小时评估一次第一个月内每星期评估一次以后每月评估一次。护理记录按照评分的频率记录。特殊情况随时记录。压疮上报制度1、轻度危险：15~18分2、中度危险：13~14分3、高度危险：10~12分4、极度危险：9分以下。≤12分上报护理部备案患者评分≤16分压疮单挂床边≤12分必须挂翻身卡床头挂警示标识（有压疮风险都需挂，包括局部的压疮风险。）压疮的分期（共分为6期）0期（可疑深部组织损伤）由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，引起的局部皮肤颜色的改变，如变紫、变红，但皮肤完整。特点：按压后可褪色。即解除对该部位的皮肤的压力30min内，皮肤颜色可恢复正常。压疮的分期Ⅰ期（淤血红润期）淤血红润期又称为Ⅰ度压疮。原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍。主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。判断标准为，解除对该部位的压力30min后，皮肤颜色仍不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏，为可逆改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。压疮的分期Ⅱ期（炎性浸润期）炎性浸润期又称Ⅱ度压疮。损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结，皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱。水疱破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取积极的措施，压疮继续发展，此期病人的感觉疼痛。压疮的分期Ⅲ期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。此期溃疡程度较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。三度即Ⅲ期，三度以上的压疮要请会诊。压疮的分期Ⅳ期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。压疮的分期Ⅴ期（不能分期）全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮。压疮诊疗1、Ⅰ期（淤血红润期）处理原则:促进血运，改善压红和淤血。皮肤发红后按摩无效，甚至会因受压点皮下组织受损而加重病情。措施：可逆性改变：加强护理措施，去除致病因素，防止压疮进一步发展。①避免局部产生压力点；②每隔1~2h翻身1次；③保持皮肤清洁、病床的清洁干燥。压疮诊疗2、Ⅱ期（炎性浸润期）处理原则：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外：①对于未破坏的小水疱，要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；②大水疱消毒后，用注射器抽出水疱内液体，再用无菌干棉签轻轻按压，让水疱内液体充分引流。不能剪去表皮。压疮诊疗3、Ⅲ~Ⅴ期处理原则：解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。除全身和局部措施外，①外科换药手法，充分清洁创面；②使用清创胶：通过水合伤口的坏死组织，启动机体内源性清创过程，可彻底、无痛地清除坏死组织；③使用渗液吸收贴覆盖，观察渗出情况，及时换药；④观察愈合过程，测量伤口大小，详细记录。注意：当坏死组织被彻底清除后，伤口看上去会比原始创面要大，这是正常现象。移交给外科医生处理压疮诊疗淘汰的方法不能外涂红药水、龙胆紫、不能外敷凡士林不能按摩不能用烤灯多爱肤敷料治疗压疮我院治愈2例：内科1例骨科1例多爱肤敷料换药流程：1、0.9%生理盐水冲洗伤口，根据情况修剪创口，露出肉芽组织。2、可根据伤口情况使用双氧水冲洗。3、直接将创面相应大小的多爱肤敷料贴上，超过边缘2至3厘米。注意事项：换药时不可接触有粘性的一面，以伤口为中心向周围抚平敷料不可留有气泡。一般3天换一次。骨科院外带入压疮刘见平，91岁骶尾部诊断：股骨颈骨折多爱肤敷料压疮治愈换药22天后图片健康教育：增加患者及家属有关预防压疮的知识和技能（患者参与安全管理）压疮形成的原因、临床表现、预防措施经常改变体位的重要性、翻身方法自行检查皮肤情况，保持身体、衣服、床单位清洁的重要性和方法用简便可行方法减轻皮肤受压的方法等我院压疮工作相关使用表格Braden压疮风险评分.doc翻身记录卡.doc高危压疮病人预警报告表MicrosoftWord文档.doc病人压疮情况报告表MicrosoftWord文档.doc4