由欧美指南看老年高血压诊治策略

•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/111从欧美指南的更新看老年高血压的诊治策略•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/1122013ESH/ESC欧洲高血压指南2007ESH/ESC欧洲高血压指南2003ESH/ESC欧洲高血压指南2014JNC8美国高血压指南2003JNC7美国高血压指南透过指南的更新，不难看出高血压管理中对特殊人群的特别关注•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/1131由2014JNC8看老年高血压的管理策略2从指南到实践，我国老年高血压的管理策略思考3目录由2013ESH/ESC高血压管理指南看老年高血压的管理策略•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/114由2013ESH/ESC指南看老年高血压的诊治策略2013ESH/ESC指南概述从2013ESH/ESC指南看老年高血压的诊治策略–老年高血压的总体心血管风险评估–老年高血压的起始降压时机和降压目标值•启动降压治疗的时机•合理的降压目标值–老年高血压降压药物及联合方案的选择•适合老年患者的降压药物•优化的联合降压方案•单片联合制剂的优势•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/1152013.6.15意大利米兰2013版ESH/ESC高血压指南发布于2013年6月15日在意大利米兰召开的第23届ESH高血压会议上公布2012.92013.4撰写阶段40位专家2轮审核2013.6.15JHypertensionHypertensionEHJ三本杂志同期刊登审核阶段回顾735篇文献涉及诊断评估治疗随访2012.11.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/1162013ESH/ESC指南特点个体化、优化联合治疗在降压达标中的应用1234重视无症状靶器官损害的干预更新降压目标值更注重询证医学证据1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/117老年高血压的总体心血管风险评估•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/118ESH/ESC2013vs.2007保留了心血管危险分层的方法,但危险因素和靶器官损害有变化危险因素靶器官损害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平男性脉压(老年患者）≥60mmHg脉压水平(老年患者)心电图LVH(Sokolow–Lyon3.5mV;Cornell244mV*ms)心电图LVH(Sokolow–Lyon3.5mV;RaVL1.1mV;Cornell244mV*ms)年龄(男性55岁;女性65岁)年龄(男性55岁;女性65岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈－股PWV12m/s颈－股PWV10m/s空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指数0.9踝臂指数0.9糖耐量受损糖耐量受损SCr轻度升高肥胖（BMI30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(60ml/min)慢性肾脏病eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早发心血管疾病家族史(男性55岁,女性65岁)早发心血管疾病家族史(男性55岁,女性65岁)1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/119更新：需更加关注无症状性靶器官损害对心血管风险的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注靶器官损害标志物：包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块MAU：微量白蛋白尿PWV：脉搏波速度LVH：左心室肥大1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013vs.2007更强调要关注无症状性靶器官损害标志物•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/1110靶器官损害标志心血管危险的预测价值可用性重复性成本效益心电图+++++++++++++++超声心动图，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++颈动脉中膜-内膜厚度和斑块++++++++++++动脉僵硬度(PWV)+++++++++++踝臂指数++++++++++++眼底镜检查++++++++++++其他检测冠脉钙化评分+++++++内皮功能受损+++++脑腔隙/脑白质病变+++++++心脏核磁共振++++++++Scoresarefrom+to++++.ESH/ESC2013强调了检测无症状OD操作的心血管风险预测价值1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/1111ESH/ESC2013对靶器官损害检查的推荐（一）推荐内容推荐级别证据水平心脏建议所有高血压患者进行心电图（ECG）检查，排除左心室肥厚（LVH），左心房扩张心律失常或其他共患的心脏疾病ⅠB建议所有曾发生或医生建议进行检查的主要心律失常类型的高血压患者进行长时间ECG监测；若有运动诱导性的心律失常，需进行应力心电图测试ⅡaC当需要完善心血管风险的评估，再次明确ECG对LVH，左心房扩张或其他可能存在的心脏共患疾病的诊断时，进行超声心动检查ⅡaB对于有心梗病史的患者，建议进行应力心电图测试；如果可能或结果模糊，建议进行成像应力测试（负荷超声心动图，心脏压力核磁共振显像）ⅠC动脉需考虑，特别是在老年人中，应用颈动脉超声检查有无动脉膜有无增厚或无症状性动脉粥样硬化的存在ⅡaB考虑进行颈-股脉搏波速度（PWV）检查已确定有无大动脉硬化ⅡaB为检测外周动脉疾病（PAD），建议评估踝臂指数ⅡaB1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/1112ESH/ESC2013对靶器官损害检查的推荐（二）推荐内容推荐级别证据水平肾脏建议所有高血压患者检测血肌酐和肾小球滤过率（GFR）的评估ⅠB建议所有高血压患者通过试纸检测尿蛋白ⅠB尿微量白蛋白推荐现场尿液检查，并评估与尿肌酐排泄率的关系ⅠB眼底镜检查对于难以控制或难治性高血压患者建议进行视网膜检查，以排除有无出血、渗出或视乳头水肿，这些均与心血管风险增加相关ⅡaC轻中度且无糖尿病的高血压患者不建议做视网膜检查，年轻患者例外ⅢC脑对于有认知功能障碍的高血压患者，建议进行脑部核磁共振或电脑断层扫描以排除有无静息性脑梗，腔梗，微小出血或脑白质病变ⅡbC所有高血压患者均要进行eGFR检测和微量白蛋白尿（MAU）检测1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/1113整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症心血管危险评估的推荐心血管危险评估的推荐推荐推荐级别证据等级对无CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求IB由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于SCORE评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个体IIaB推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平IB1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/1114ESH/ESC2013心血管风险评估的修订对老年高血压制定相应的干预策略有重要影响老年高血压患者理论上具有更高的心血管总体风险，实践中应采取更积极更谨慎的血压管理策略对老年患者而言，年龄本身就是一项不可改变的危险因素，对决定总体风险有较大权重结合老年高血压的病理生理特点，PWV、颈动脉斑块等在评估老年患者心血管风险和预后意义中具有较大价值老年患者中极少仅有血压升高而不伴OD或合并临床疾病者2.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-823•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/1115老年高血压的起始降压时机和降压目标值•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/1116ESH/ESC2013vs.2007推荐老年高血压起始药物治疗时机延后建议对1级高血压(包括不合并危险因素和OD)患者如果非药物治疗措施未奏效即给予药物治疗，对老年高血压推荐亦如此。ESH/ESC2007建议推荐级别质量等级老年SBP≧160mmHg，推荐药物治疗ⅠA低于80岁的老年人若血压在140-159mmHg，如果可以耐受，也推荐药物治疗ⅡbCESH/ESC20133.。JHypertens2007;25:1105-11871.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/1117新指南将老年高血压起始药物治疗时机延后主要是基于目前老年高血压研究中的基线血压均≥160mmHg研究BP标准随机平均血压SBPDBPSBPDBPEWPHE160-239or90-119183101COOPE/WARRENDER＞170or＞10519699SHEP≥160and＜9017077STOP-1≥180or≥10519594MCR-ELDERLY160-209and＜11518591Syst-Eur160-219and＜9517485Syst-china160-219and＜9517186SCOPE160-179or90-9916690HYVVET160-179and＜11017391JATOS≥160and＜12017189新版欧洲指南强调降压获益证据主要来自2级以上的老年高血压研究，基线收缩压160mmHg者的研究证据尚待完善；80岁以上高龄患者的降压研究通常是在躯体和精神状况较好的患者中进行，体质衰弱、体位性低血压的患者被排除ESH-ESC2013纳入的老年高血压研究1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级2020/2/1118ESH/ESC2013vs.2007老年高血压降压目标值更趋保守140/90mmHg如能耐受，降至更低ESH/ESC2007建议推荐级别质量等级＜80岁的老年人，若血压≧160mmHg，强烈证据