原发性肝癌的影像诊断

原发性肝癌概述原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。其发病率呈上升趋势，全世界每年平均约有25万人死于肝癌，而我国占其中的45％。本病多见于中年男性，男女之比为2～5：1。肝病三步曲1、病毒性肝炎（HBV、HCV）—10%—慢性活动性肝炎转化率约50%2、肝硬化90%HCC合并肝硬化3、原发性肝癌其中HBsAg阳性者约80%重要的病理背景病因和发病机制(一)病毒性肝炎主要为HBV和HCV(二)肝硬化(三)环境因素黄曲霉毒素B1饮用水污染藻类毒素、华支睾吸虫、化肥农药等其他化学物质（井水＞沟塘水）(四)遗传因素流行病特点华东、华南、东北，东南沿海尤甚广西扶绥（寄生虫）江苏启东（水源）浙江岱山福建内安按形态（CT分型）(1)块状型：最多见，直径≥5cm。＞10cm为巨块型(2)结节型：较多见，直径不超过5cm。＜3cm为小肝癌(3)弥漫型：最少见，有米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏，不易与肝硬化区分，。病理分型（组织学分型）(1)肝细胞型(HepatoCellularCarcinoma,HCC)：最为多见，约占原发性肝癌的90％。癌细胞由肝细胞发展而来，呈多角形排列成巢状或索状，在巢或索间有丰富的血窦，无间质成分。癌细胞核大、核仁明显、胞浆丰富、有向血窦内生长的趋势。(2)胆管细胞型：较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来，腺样，纤维组织较多、血窦较少。(3)混合型：最少见，具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构，呈立方或柱状，属过渡形态，既不完全像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌。纤维板层样肝细胞癌、肝母细胞癌临床表现1.肝区疼痛是肝癌最常见的症状，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛。2.肝脏肿大肝脏呈进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐。3.黄疸一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。4.肝硬化征象在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础病的临床表现。腹水一般为漏出液。5.恶性肿瘤的全身性表现、转移灶症状、伴癌综合征并发症(一)肝性脑病(二)上消化道出血上消化道出血约占肝癌死亡原因的15％，出血可能与以下因素有关：①门静脉高压②晚期肝癌患者可因胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。(三)肝癌结节破裂出血可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。大量出血可致休克。(四)继发感染转移途径1.肝内转移：肝癌最早在肝内转移，易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。2.肝外转移(1)血行转移：最常见的转移部位为肺，因肝静脉中癌栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。(2)淋巴转移：肝门淋巴结最为常见(3)种植转移实验室检查1.甲胎蛋白(AFP)在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，血清AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：①大于500μg／L持续4周以上；②AFP在200μg／L以上的中等水平持续8周以上；③AFP由低浓度逐渐升高不降。部分慢性病毒性肝炎和肝硬化病例血清AFP可呈低浓度升高，但多不超过200μg／L，且多伴血清谷丙转氨酶(ALT)明显升高。实验室检查2.其他肝癌标志物γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(GGT2)异常凝血酶原(APT)M2型丙酮酸激酶(M2—PyK)碱性磷酸酶同工酶(ALP-I)醛缩酶同工酶A(ALD-A)血清岩藻糖苷酶(AFu)同工铁蛋白(AIF)、a1-抗胰蛋白酶(AAT)等手术治疗1、根治性切除•①单发的微小肝癌②单发的小肝癌③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围边界较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%④多发性肿瘤，但瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。•2、.姑息性肝切除•早期施行手术切除是目前首选、最有效的治疗办法。非手术治疗1.化学药物治疗原则上不作全身化疗，可行放射介入治疗，TACE、射频消融术。2.放射治疗对一般情况较好，肝功能尚好，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。3.生物治疗常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等，可与化疗联合应用。4.中医中药治疗肝脏解剖肝动脉、肝静脉双重供血，分别占25%、75%。Couinaud分段肝中静脉所在纵行平面将肝脏分为左右半肝肝左静脉为界将左半肝纵行分为左内与左外叶（S4）左外叶以门静脉左支为界水平分为上下两段(S2、S3)肝右静脉纵向、门静脉右支横向将肝右叶分为上下前后四段(S5678)肝尾状叶为单独的一段（S1）Couinaud分段正常CT1、正常平扫正常肝脏CT表现轮廓光滑整齐，其形状和现实的结构依扫描层面不同而有差异。肝实质平扫现实为均一软组织影，CT值40—70HU，密度高于同层脾和胰腺，肝内血管现实为冠状或者圆形低密度影。2、增强扫描（以3.5ml/s注射造影剂为例）动脉期（20-30S）肝动脉显著高密度影，门静脉轻度强化门脉期（50-60S）肝实质明显强化，肝内门静脉高于肝实质，肝静脉均匀强化实质期（120-180S）肝实质持续强化，门静脉密度仍高于实质HCCCT表现平扫：表现为肝内低密度占位，内密度多不均匀巨块型、结节型单发或多发、圆形、类圆形或不规则形肿块，呈膨胀性生长，边缘有假包膜者肿块边缘清楚。弥漫型广泛结节分布，边界不清。小肝癌肝实质内3CM以下的类圆形肿块。①巨块型可发生中央坏死而出现更低密度区，合并出血或发生钙化则肿块内可出现高密度灶；②有时肿块周围出现小的结节灶，称为“子灶”HCCCT表现HCCCT表现原发性肝癌主要由肝动脉供血动脉期：斑片状、结节状早期强化门脉期：门静脉和肝实质明显强化，而肿瘤强化程度迅速下降实质期：肝实质持续保持高程度强化，肿瘤强化程度继续下降呈相对低密度表现全部增强过程呈“快进快出”强化MRI长的T1值为低信号，短的T1指为高信号；T2值则相反。平扫T1WI肝实质呈灰白型号，略高于脾信号；T2WI呈灰黑信号，低于脾信号。增强扫描与CT增强相似。组织T1WIT2WI组织T1WIT2WI脂肪高中高亚急性出血低高骨皮质、钙化低低瘤结节中低中高水肿、含水囊肿低高肌肉较低较低HCCCT表现F为脂肪抑制MRI横断、冠状面T2WI（A、B）示肝右叶后下段内有一小结节状略高信号肿块（箭头）；T1WI（C）示肿块呈略低信号（↑）；增强扫描（D）示肿块强化明显（↑）RN、DN与肝癌肝硬化的发展过程中，肝硬化再生结节（regenerationnodule,RN）发展到不典型增生结节（dysplasticnodule,DN），都属良性病变，进一步发展后将发展成小肝癌。RN及DN在T1WI表现为弥漫分布的等、高等信号，T2WI表现为等、稍低信号。CT平扫多为高密度均匀小结节或不均匀大结节。增强后，早期一般无强化，延迟期可见持续的轻度强化，但多与肝实质信号趋于一致。若DN在T2WI上见到低信号区内有高信号，出现所谓的“结中结”，对比增强有强化，提示有癌变。胆管细胞癌CT平扫，呈轮廓欠清的低密度实质性病灶，部分病灶内有不规则高密度钙化影（非肝内胆管结石）。增强扫描，动脉期肿瘤强化不明显或表现不均匀轻度强化，随时间推移，强化程度逐渐增强，呈“延迟强化”。MRI，与CT所见大致相同。肿瘤靠近肝门区时，可见远侧局部肝内胆管扩张，附近肝叶萎缩和门静脉分支闭塞等征象。无肝硬化表现，AFP阴性，病灶较大且有点状钙化或大片液体样密度。转移性肝癌CT平扫，肝实质内多发、大小不等、圆形或类圆形的低密度肿块，少数也可为单发。肿块密度多均匀，若发生钙化或出血可见肿瘤内有高密度灶，液化坏死、囊变则肿瘤中央呈水样低密度。动脉期，出现不规则边缘强化；门脉期，整个瘤灶均匀或不均匀的强化；实质期，强化程度减低。少数肿瘤中央见无增强的低密度，边缘强化呈高密度，外周有一稍低于肝密度的水肿带，呈“牛眼”征象。MRI,T1WI表现为均匀稍低信号；T2WI呈稍高信号。有时肿瘤周围可见长T2的高信号环，称“晕征”。血管瘤(海绵状血管瘤)肝脏最常见的良性肿瘤，肝内血管呈海绵状扩张。CT平扫，呈边界清晰的圆形或类圆形低密度肿块。其内可见更低密度区，呈裂隙状、星形或不规则形，为疤痕组织，亦可为血栓形成或出血灶，偶见钙化。动脉期，肿瘤边缘可见散在斑状、结节状明显强化；门脉期，散在强化灶相互融合，同时向肿瘤中央扩展，呈“向心性”强化；实质期，肿瘤持续均匀强化。整个增强过程呈“早出晚归”特征。MRI，T1WI呈低信号肿块；T2WI表现为均匀高信号，在肝实质低信号背景衬托下，肿瘤边缘呈锐利明显高信号，称“灯泡”征。肝腺瘤多见于15-45岁妇女，与口服避孕药有密切关系，停药后可缩小甚至消失。单个，圆球形，与周围正常组织分界清晰，几乎都有包膜。镜下可见主要由正常肝细胞组成，但排列紊乱，失去正常小叶结构，偶见不典型肝细胞和核分裂。内含血管但无肝内胆管，病灶内可发生出血，有致命性的出血倾向。CT平扫，肿瘤密度与肝实质接近或略低，边缘清晰，呈球形。病灶中心可因出血呈低密度；若为新近出血，病灶中心为高密度或不均匀密度，肿块边缘模糊不清。（部分肿瘤周边出现脂肪组织，呈瘤周低密度环，为特异性表现）动脉期，病灶均匀强化，与正常组织对比清楚；门脉期，密度下降，与正常组织呈等密度；延迟扫描转变为低密度。如病灶中心出血，则为更低密度并不强化。核素扫描（ECT）99mTC-PMT对肝腺瘤诊断颇有价值：肝腺瘤细胞与正常肝组织相同，具有摄取肝胆显像剂的功能。但是正常肝组织具有正常的胆道排泄系统，故呈一过性显像；而肝腺瘤因无管道排泄PMT，故在延迟扫描图上呈明显浓聚。肝细胞癌一般不浓聚PMT，分化好者亦可轻度摄取PMT，但程度不及腺瘤。尽管核素扫描具有一定特征，但是个别病例仍然和肝细胞不能绝对区分。FNH肝局灶性结节增生（focalnodulehyperplagia,FNH）为少见的肝脏良性占位病变，好发于年轻女性，但与口服避孕药无关，无恶心变、出血及并发症。其实质部分由正常肝细胞、kupffer细胞、血管和胆管等组成，但正常排列的肝小叶结构消失。最大的病理特点为：以星状纤维疤痕组织为核心，向周围呈辐射状分布的纤维组织分隔，呈分房状结构；且纤维分隔内同样含血管腔和增生的胆管，临床上称“瘤巢”。肿块与周围肝组织分界清楚，但无包膜。FNHCT平扫，为密度均匀的肿块，略低于或接近周围正常肝组织。中心疤痕组织呈低密度，肿块多位于外周，靠近包膜，可突出正常肝脏轮廓。增强早期往往呈高密度，病灶中心的疤痕组织及周围条索状纤维分隔无强化，呈低密度区域。随后病灶密度下降，最后呈相对低密度，而瘤巢逐渐强化而呈等或高密度，为FNH的CT特征。MRI，T1WI、T2WI均类似等信号，但与正常肝组织可以分辨。如肿块内出现瘤巢，即长T1长T2信号区，增强表现延迟强化。首先CT平扫通过病灶的大小、形态、边缘、密度（信号）来进行初步的判断；怀疑肿瘤病变时往往需要进一步增强检查，通过强化的方式进一步推断；或者通过MRI检查；最后通过病史、实验室检查及病理结果来确定病灶的性质。总结