原发性胆汁性肝硬化(PBC)

原发性胆汁性肝硬化（PBC）PBC特有表现①乏力②瘙痒（相对特异症状，晚上更剧烈）③门脉高压④代谢性骨病⑤黄色瘤⑥脂溶性维生素吸收不良⑦尿路感染⑧恶性肿瘤⑨脂溶性维生素缺乏伴随疾病①甲状腺功能障碍②干燥综合征③CREST综合征④雷诺氏综合征⑤类风湿关节炎⑥脂肪泻⑦炎症性肠病辅助检查(1)生化检查：ALP、γ-GT明显升高最常见；ALT、AST可轻度上升，通常为正常值上限的2－4倍。(2)自身抗体：血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指标，通常呈现高滴度（≥1:40），尤其是M2亚型的特异性可高达95%。抗核抗体（ANA）也是诊断PBC的重要标记之一。辅助检查(3)免疫球蛋白:PBC患者免疫球蛋白的升高以IgM为主，IgA通常正常；(4)影像学检查：有胆汁淤积但B超提示胆管系统正常，一般不需要进行胆管成像。病理学主要的病理学特征：慢性非化脓性破坏性胆管炎病理学组织学分期：Ⅰ期(胆管炎期)：门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏；Ⅱ期（胆管增生期）：门脉周围炎伴胆管增生；Ⅲ期（纤维化期）：可见纤维间隔和桥接坏死形成；Ⅳ期（肝硬化期）：肝硬化期。PBC的诊断标准PBC诊断需至少符合以下3条标准中2条以上：1.存在胆汁淤积的生化学表现，主要为ALP水平升高；2.特异性自身抗体：⑴AMA滴度1:40，阳性率超过90%；AMA对于诊断PBC的特异性超过95%，尤其是M2型AMA；(2)特异性ANA抗体：抗Sp100或gp210抗体;3.组织学改变：典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏。鉴别诊断酒精性肝病病毒性肝炎所致的胆汁淤积综合征原发性硬化性胆管炎药物导致的胆汁淤积综合征PBC的治疗熊去氧胆酸(UDCA)糖皮质激素其他免疫抑制剂其他药物肝移植对症处理UDCAPBC进展的主要原因:可能是胆管破坏导致的疏水胆酸在肝细胞内潴留疗效主要取决于胆汁中的UDCA的浓度。UDCA主要作用机制①拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，保护胆管细胞和肝细胞；②促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收，从而降低内源性胆汁酸的浓度；③抑制肝细胞和胆管凋亡，抗氧化作用；④免疫调节作用UDCA优势UDCA治疗可以明显改善胆汁淤积的生化指标，延缓门静脉高压的发生，降低食管胃底静脉曲张的发生率，可能对瘙痒有效，但对乏力和骨质疏松似乎无效。UDCA用法及应答情况对肝功能异常的PBC患者应用UDCA长期治疗，剂量为13-15mg/(kg·d)分次或1次顿服。如果同时应用考来烯胺散（消胆胺），二者应间隔4h以上。疾病早期或治疗1年后取得生化学应答患者预后较佳（Paris/Barcelona）；标准方案治疗超过10～20年可提高长期生存率。UDCA广泛应用于PBC、ICP与PFIC等多种胆汁淤积性肝病。禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者；胆结石钙化患者等。糖皮质激素有实验研究UDCA[10mg/(kg·d)]+泼尼松龙10mg/d联合治疗的疗效，和单用UDCA相比，联合治疗9个月对Ⅰ-Ⅲ期PBC肝脏组织学改善有一定疗效；但是可诱发或加重骨质疏松，对于肝硬化患者可使血浆水平显著升高，可能发生门静脉血栓等严重的不良并发症。其它免疫抑制剂硫唑嘌呤、D-青霉胺、霉酚酸酯、环孢素、甲氨蝶呤等都被证实对PBC疗效甚微或无效，长期应用有许多不良反应，不推荐作为标注药物。肝移植肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期移植指征：难治的瘙痒、乏力症状；终末期肝病，即疾病导致严重营养不良或骨质疏松、顽固性腹水、自发性细菌性腹膜炎、复发难治的食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综合征或发生小肝癌（直径5cm,数目3个）；生化指标：血清胆红素150umol/L或血清白蛋白25g/L。对症处理瘙痒:(清除体内潴留的胆汁酸、拮抗阿片受体活性)消胆胺利福平阿片受体拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮其他：苯巴比妥、舍曲林对症处理骨质疏松：每日需从食物或额外补充1000-1200mg元素钙，并且每日至少400-800IU维生素D；吸收不良者需更大剂量的钙剂和维生素D；对症处理高脂血症一般不需降脂药，UDCA可降低血清胆固醇水平，消胆胺在治疗初期也降胆固醇；合并其他心血管危险因素，可应用他汀类或苯扎贝特治疗，用药过程中密切检测，警惕药物性肝损害可能。对症处理脂溶性维生素缺乏根据病情和实验室检查，及时补充问题脂溶性维生素缺乏，根据病情和实验室检查，及时补充，如何判断补充的指标？