原发性醛固酮增多症讲课

原发性醛固酮增多症醛固酮是什么–aldosterone•定义：–由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌的一种盐皮质素。主要作用于肾脏远曲小管和肾皮质集合管，增加对钠离子的重吸收和促进钾离子的排泄，也作用于髓质集合管，促进氢离子的排泄，酸化尿液。•肾上腺（glandulasuprarenalis）长约5cm，宽约3cm，厚约1cm。通常左侧肾上腺比右侧的略大。左肾上腺较长，呈月牙形；右肾上腺较短，呈三角形•皮质:约占肾上腺的80—90％。由外向内可分为球状带、束状带和网状带三层•髓质约占肾上腺的10—20％皮质：1）球状带（zonaglomerulosa）:球状带细胞分泌盐皮质激素（mineralocorticoid），主要功能是调节水盐代谢，维持体内钠钾平衡，如醛固酮。2）束状带（zonafasciculata）主要功能是调节糖和蛋白质的代谢，如氢化可的松。3）网状带（zonareticularis）：分泌雄激素和少量雌激素。髓质：髓质细胞又称嗜铬细胞（chromaffincell），根据细胞内含有颗粒不同髓质细胞又可分为两种：①肾上腺素细胞②去甲肾上腺素细胞介绍内容•1、定义•2、病理生理•3、病因分类•4、临床表现•5、实验室检查•6、治疗定义：原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism）1、肾上腺皮质病变（腺瘤和或增生）醛固酮分泌增多、肾素-血管紧张素系统(RAS)受抑制高血浆醛固酮水平和低肾素活性高血压伴或不伴低血钾的综合征。2、一种继发性高血压症，占到高血压症中原醛症在高血压人群中仅占0.4-2.0%，目前报道原醛症在高血压人群中的患病率10%；2008年原醛症指南推荐，应在有相对高度怀疑为原醛症的患者中进行检测。JNC(JointNationalCommission)定义的1期(160～179/100～109mmHg)、2期(血压180/110mmHg)高血压、药物抵抗性高血压、高血压伴有持续性的低钾血症、高血压伴有肾上腺意外瘤、有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压患者;同时也推荐在原醛症患者一级亲属的所有高血压患者中进行该病的筛查。病因分类•1、醛固酮瘤：绝大多数为一侧单个腺瘤，极少数为双侧腺瘤。•2、特发性醛固酮增多症：该病比例明显增加，目前占到原醛病因的70%。•3、原发性肾上腺增生：仅占到1%•4、家族性醛固酮增生：Ⅰ型ACTH依赖性醛固酮增多症，属常染色体显性遗传、Ⅱ型ACTH非依赖性醛固酮增多症（病因未明）•5、其他：本病由卵巢癌、睾丸癌引起，属于异源性醛固酮增多症，罕见。病理及病理生理•该病的病理变化在肾上腺及肾脏•肾上腺：•1）腺瘤：肾上腺腺瘤多为单个腺瘤，体积一般＜2cm，术中可见瘤体包膜完整，切面为金黄色均质性。•2）增生：双侧增生多见。•3）腺癌：仅占1%，较腺瘤为大，直径多在6cm以上。•肾脏：主要病变为长期失钾所致。严重者有小管坏死，以近曲小管明显，常继发肾盂肾炎。临床表现1、高血压综合征：可早于低血钾3-4年出现，大多数表现为缓慢发展的良性高血压的经过，但随病程延长，血压逐渐增高，尤以舒张压明显。2、神经肌肉功能障碍：肌无力或周期性麻痹（低血钾）；感觉异常，肢端麻木或手足抽搐（细胞内低钙）。3、失钾性肾病及肾盂肾炎：长期大量失钾，小管功能紊乱，浓缩功能受损，多饮、多尿，尤其是夜尿增多，同时易伴发尿路感染、肾盂肾炎。4、心脏功能改变：心律失常，Q－T间期延长，U波出现。5、其它：儿童生长发育迟缓，胰岛素释放减少，糖耐量减低等。实验室检查•1、生化检验：低血钾，大多数人血钾低于正常，一般在2-3mmol/L甚至更低，需要停用一切影响钾的药物，反复测量。如果在血钾＜3.5mmol/L,24h尿钾＞25mmol/L,诊断为肾性失钾，尿中丢失H+及H+向细胞内转移导致代谢性碱中毒。•2、激素测定（立卧位RAAS）：醛固酮明显高于正常，肾素水平低于正常，测定时注意以下几点：•1、固定钠、钾每日摄入量。2、测定前停用利尿剂及降压药物2周，安体舒通4-6周。3、在严重低血钾时应将血钾补充至接近正常在进行测量。•3、钠负荷试验、螺内酯试验、卡托普利试验等。筛查指标（ARR）：•血浆醛固酮(PAC)与肾素(PRA)比值ARR是从高血压患者中筛出原醛症的有用指标。•目前认为，在高盐饮食摄入3d以后(即24h尿钠排量200～250mmoL)，如24h尿醛固酮排泄量14μg，或血浆醛固酮浓度(PAC)15ng/dL(41515pmol/L)，PAC(ng/dL)/PRA[ng/(mL·h)]比值20时，诊断原醛症的敏感性为95%，特异性为75%;•当PAC(ng/dL)/PRA[ng/(mL·h)]比值50时，特异性明显提高，但需除外因使用利尿剂使血钾降低而抑制醛固酮的分泌，或因肾脏受损而出现的低PRA，故采用PAC/PRA比值仅作为原醛症的筛选试验。ARR测试的影响：1、鼓励患者不限盐饮食；2、停用影响ARR结果的药物至少4周：螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶，排钾利尿剂，甘草提取物；3、停用以下药物至少2周：β-R阻滞剂、AECI、ARB、NSAIDs等；4、若必须应用降压药：可选用非二氢吡啶类CCB或α-受体阻滞剂等降压药物；5、此外年龄、性别、月经周期、妊娠期、日内日间变化、体位、不同的抽血时间都可影响结果。确诊试验：•ARR增高的患者中，再选择下述4种试验之一并根据结果作为确诊或排除原醛症的依据口服钠负荷试验静脉盐水负荷试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验口服钠负荷试验•通过增加盐负荷，使血容量扩增而抑制RAS，使血肾素和醛固酮水平下降，但在腺瘤性原醛症中醛固酮分泌不受抑制，而特发性原醛症中却受抑制。即可作为原醛的诊断，也可鉴别APA和IHA。口服钠负荷试验结果：–无肾脏病者，若尿醛固酮低于10ug/24h（27.7nmol/d），PA是可能性不大。–有肾脏病者，合并PA，也可出现尿醛固酮偏低。–尿醛固酮排泄率越高，PA可能性越大。注意：有难控制的高血压，肾功能不全，心脏功能不全，心律不齐，或严重低血钾不宜进行该实验。静脉盐水负荷试验：•方法：病人在试验前平卧至少1小时，然后静脉滴注0.9%氯化钠溶液500ml/h，持续4小时，试验于8:00-9:30开始，测量0点和4小时肾素，醛固酮，皮质醇，血浆钾水平。在试验中应监测血压、心率变化。•结果：•5ng/dL，原醛的可能性不大；•10ng/dL，原醛症可能性大；•5-10ng/dL，不确定。卡托普利试验鉴别有无醛固酮自主分泌•原理：ACEI可通过抑制正常人或继发性醛固酮增多症患者的血管紧张素I到血管紧张素II的转换而减少醛固酮水平，但不能抑制及减少原醛症患者的醛固酮自主分泌。•方法：患者口服25-50mg卡托普利后坐或站立至少1小时。测定试验开始后0小时、1小时或2小时的PRA，血浆醛固酮，皮质醇浓度，在此期间患者均处于坐位。•结果：卡托普利通常抑制血浆醛固酮（30％）。而在原醛症的患者，血浆醛固酮仍然升高和PRA受到抑制。APA和IHA的患者之间可能看到差异，在IHA中偶尔出现醛固酮水平下降。定位诊断：•指南推荐肾上腺CT扫描为首选的无创性定位方法，因肾上腺腺瘤较小，故应采用高分辨CT可发现几毫米大小的肿瘤并提高肾上腺腺瘤的诊断阳性率。核磁共振显像(MRI)在原醛症亚型中对较小腺瘤的分辨率低于CT扫描，故不推荐在原醛症中首选MRI检查。定位诊断：•肾上腺静脉造影和肾上腺静脉插管取血样测醛固酮和皮质醇，指南强调应由有经验的放射科医生进行选择性肾上腺静脉插管取血留取标本(adrenalvenoussampling，AVS)分别测定两侧肾上腺静脉血浆醛固酮和皮质醇水平以确诊腺瘤或增生，可极大提高原醛症的诊断符合率。在单侧APA中，肿瘤侧静脉所取血样的醛固酮水平显著升高而对侧血与周围血循环中醛固酮水平相当。治疗：•一、醛固酮分泌瘤(APA)或单侧肾上腺增生(PAH)，应采用手术切除•二、特发性醛固酮增多症：手术效果可能不理想，目前多主张用药物治疗，对于青少年或中年后增生型病人，长期药物治疗有困难者，可考虑手术。•三、醛固酮癌、异位分泌醛固酮肿瘤，酌情放疗或化疗。•四、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症：长期小剂量应用地塞米松治疗。指南推荐，如确诊为单侧醛固酮瘤或单侧肾上腺增生，则应行腹腔镜单侧肾上腺手术切除术。如患者不能手术或为双侧肾上腺增生，则用盐皮质激素受体拮抗剂治疗，螺内酯作为一线用药，而依普利酮作为选择用药。对GRA患者，推荐用小剂量肾上腺糖皮质激素治疗以纠正高血压和低血钾。其他药物如CCB、ACEI、ARB仅有在少数原醛症患者中使用的报告，一般认为它们可降血压，但无明显拮抗高醛固酮的作用，醛固酮合成酶抑制剂在将来可能会被使用。病例分析1电风暴患者临床诊治1例。病例分析2•以发作性四肢无力就诊的原发性醛固酮增多症1例分析。病例分析3•误诊为醛固酮瘤的特发性醛固酮增多症1例问题：•醛固酮不高的PA特点和原因•醛固酮临床表现多样，容易漏诊、误诊。•我国发病率如何？•文献一：8.8%