恶心和呕吐

恶心与呕吐学习目标1.知识要求：掌握呕吐的定义及临床表现，熟悉呕吐的病因及问诊要点。2.能力目标：掌握问病荐药的技能。3.素质目标：在问诊时能够做到关爱病人。1、基本概念•恶心nausea为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，是延髓呕吐中枢受到刺激的结果。•呕吐vomiting是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。一、呕吐的概述•二者均为复杂的反射动作，恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。但多数病人先有恶心，继而呕吐。一、呕吐的概述•呕吐可将有害物排出，从而起到保护作用。•持久而剧烈的呕吐，可引起–水电解质紊乱–代谢性碱中毒–营养障碍–食管、贲门黏膜撕裂而出血–焦虑、烦躁，心理疾病2、呕吐对机体影响一、呕吐的概述呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的结构•一是神经反射中枢，即呕吐中枢（Vomitioncenter）–位于延髓外侧网状结构的背部1.接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动2.直接支配呕吐的动作3、呕吐发生机制一、呕吐的概述呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的结构•二是化学感受器触发带（Chemoreceptortriggerzone）–位于延髓第四脑室的底面。不能直接支配呕吐的实际动作，但能接受外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等)与内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激，并由此发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。一、呕吐的概述呕吐中枢神经反射中枢化学感受器触发带消化道泌尿生殖系统冠状动脉内耳前庭大脑皮质其他外来性化学物质或药物内生性代谢产物刺激胃、小肠、膈肌、腹肌胃贲门开放幽门收缩腹肌收缩膈肌下降呕吐发生机制示意图传入神经(迷走神经,交感神经的感觉纤维等)传出神经(迷走神经,膈神经,脊神经)一、呕吐的概述4、呕吐的三个阶段恶心（nausea)①胃张力和蠕动十二指肠张力干呕(vomiturition)②胃上部放松而胃窦部短暂收缩呕吐(vomiting)③胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加胃内容从胃返流排除体外①③②一、呕吐的概述二、呕吐的分类及病因呕吐反射性呕吐前庭障碍性呕吐神经官能性呕吐中枢性呕吐二、呕吐的分类及病因•反射性呕吐reflexvomiting–指来自内脏末梢神经的冲动，经自主神经传入纤维刺激呕吐中枢引起的呕吐–主要由消化系统疾病引起，也可由泌尿和心血管等系统疾病所致•(1)消化系统疾病：①胃肠道疾病•急性胃肠炎•消化性溃疡•急性胃扩张•十二指肠雍滞•幽门梗阻•肠梗阻•急性出血坏死性肠炎•腹型过敏性紫癜二、呕吐的分类及病因•(1)消化系统疾病：②肝、胆、胰腺疾病急性肝炎急性胆囊炎急性胰腺炎二、呕吐的分类及病因•(1)消化系统疾病：③腹膜及肠系膜疾病急性腹膜炎二、呕吐的分类及病因•(1)消化系统疾病：④药物局部刺激二、呕吐的分类及病因对胃肠粘膜或迷走神经感受器有刺激作用的药物如：硫酸亚铁、氨茶碱、氟尿嘧啶、甲氨喋呤、阿司匹林、消炎痛、保泰松、氟灭酸、乙醇、甲磺丁脲、利血平、维生素D等•(2)口咽部的刺激如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症等二、呕吐的分类及病因•(3)其他系统疾病：心衰、尿路结石、青光眼、肺栓塞等。•中枢性呕吐cerebralvomiting–见于颅内压增高、代谢障碍及药物或化学毒物的影响等。–中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。二、呕吐的分类及病因•(1)CNS疾病①中枢神经感染各种脑炎、脑膜炎②颅内血管疾病脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等③颅脑损伤如脑挫裂伤或颅内血肿④癫痫特别是持续状态•(2)全身性疾病尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症、急性感染等。•(3)药物的作用如洋地黄、抗癌药物、吗啡等•(4)其他妊娠、各种休克和缺氧二、呕吐的分类及病因•前庭功能障碍性呕吐–与头部位置改变有关常伴眩晕、眼球震颤、恶心、心悸、出汗等自主神经失调表现。–呕吐前有恶心，呕吐后缓解或干呕不止–晕动症–内耳迷路炎–美尼尔病二、呕吐的分类及病因•神经性呕吐neurogenicvomiting–又称心因性呕吐。以反复发作的呕吐为特征，无器质性病变作为基础，常与心理社会因素有关。–呕吐前无不适，呕吐后仍可进食–①神经性厌食②癔症③胃肠神经症二、呕吐的分类及病因•呕吐的时间（1）育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，也可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良。（2）鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。（3）晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。三、呕吐的临床表现•呕吐与进食的关系（1）进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐。（2）餐后lh以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟。（3）餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。（4）餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。三、呕吐的临床表现•呕吐的特点•精神性或颅内高压性呕吐，恶心很轻或缺如，后者以喷射状呕吐为其特点。三、呕吐的临床表现•呕吐物的性质（1）带发酵、腐败气味提示胃潴留。（2）带粪臭味提示低位小肠梗阻。（3）不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下。（4）含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，而无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。（5）上消化道出血常呈咖啡渣样呕吐物。三、呕吐的临床表现1.呕吐伴大量隔夜宿食：且在晚间发生，提示幽门梗阻、胃潴留或十二指肠壅滞；呕吐伴有：粪臭者，可见于低位小肠梗阻。2.呕吐伴腹泻：食物中毒、胃肠炎。3.呕吐发生的时间、诱因：妊娠呕吐多发生在清晨；幽门梗阻所致的呕吐常发生在夜晚或凌晨。胃肠源性呕吐常与进食有关；食物中毒者有不洁进食史。四、呕吐的伴随症状5.呕吐伴右上腹痛与发热、寒战、黄疸应考虑胆囊炎胆石症。喷射性呕吐伴头痛：颅内压增高。6．呕吐伴眩晕、眼球震颤：庭器官疾病。四、呕吐的伴随症状•呕吐的起病、急缓；呕吐的时间、呕吐物的性状及气味、与进食的关系•发作的诱因•症状的特点与变化•加重与缓解的因素•诊治情况五、呕吐的问诊要点