胎儿窘迫Fetaldistress-妇产科学

胎儿窘迫Fetaldistress复旦大学附属妇产科医院李桂英副主任定义:胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者,称胎儿窘迫,主要表现为低氧血症、酸中毒、高碳酸血症、高乳酸血症等一系列征候群。危害性：围生儿死亡的首要原因。儿童智力低下的主要原因。先天性疾病遗传咨询中60%为智力低下；智力低下中90%为产前、产时或产后缺氧，10%为遗传因素；重度窒息中，4.1%有智力低下；新生儿窒息20分钟后好转者，36.4%智力低下。胎盘的结构和血循环模式图胎儿获得充分气体交换的五个重要环节：母体血液中氧含量充足，子宫胎盘血循环通畅，绒毛间隙气血交换正常，脐带血循环通畅，胎儿心肺功能和血红蛋白正常。分类：急性胎儿窘迫：常发生在分娩期.原因:脐带脱垂、前置胎盘、胎盘早剥、产程延长、宫缩过强或不协调。慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期。原因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、严重贫血、ICP、过期妊娠。病理生理和临床表现：胎动异常、胎心率异常、羊水粪染、羊水过少。胎儿生长受限。诊断：目前国内尚无统一的诊断标准。监测手段的利用很不平衡，各种现有的监测手段均存在假阴性和假阳性，医务人员在判断结果时存在很大的个体差异。∴诊断应根据下列监测方法的结果综合临床全面分析。监测方法:1.胎动计数2.胎儿电子监护:NST(non-stresstest):无应激试验:OCT(oxytocinchallengetest):催产素激惹试验:CST(contractionstresstest)宫缩应激试验3.胎儿生物物理评分(BiophysicalprofilescoresBPPs)4.胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准5.羊水胎粪污染诊断依据1.胎动减少或消失：2.胎儿电子监护异常：下列情况应考虑胎儿有缺氧可能1)胎心率160bpm甚至180bpm持续≥10分钟，注意除外感染、药物及心脏缺陷。2)胎心率120bpm持续≥10分钟，也应注意药物及心脏缺陷。3）NST无反应型，发生率高达15~20%，故需在24小时重复，如两次无反应型，应进一步做OCT或生物物理评分(BPP），OCT（+）或BPP≤3分示胎儿窘迫OCT（+）阳性：晚期减速连续出现（一般为3次以上）或多发重度变异减速.4）反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。G1P040W门诊胎监心动过缓，立即入院。马上入手术室，再听胎心，消失，B超死胎，产后发现脐带绕颈3圈。3.胎儿生物物理评分低下：≤3分示胎儿窘迫，4~7分胎儿可能缺氧。4.羊水胎粪污染：Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重5.宫高腹围小于正常：6.胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准。头皮血血气分析：分娩时脐动脉血气分析：pH‹7.2PO2‹10mmHgPCO2›60mmHg处理：一、急性胎儿窘迫：原则：采取果断措施，紧急处理。1.寻找病因，予以治疗，2.吸氧，3.尽快终止妊娠，4.作好新生儿窒息抢救准备。二、慢性胎儿窘迫：原则：根据原发病的特点及其严重程度、孕周和胎儿成熟度以及胎儿窘迫的严重程度，综合判断，酌情处理。1.一般处理：2.期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟3终止妊娠：妊娠近足月胎动减少OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速胎儿生物物理评分3分者复习思考题：1.胎儿窘迫的原因，2.如何诊断胎儿窘迫？3.一旦出现胎儿窘迫如何处理？有关英语单词：Fetaldistress胎儿窘迫neonatalasphyxia新生儿窒息FetalheartrateFHR胎心率FetalmovementFM胎动cardiotocography胎心监护Non-stresstestNST无应激试验OxytosinchallengetestOCT催产素激惹试验ContractionstresstestCST宫缩应激试验BiophysicalprofilescoresBPPs生物物理评分HELLP综合征历史1893年，SchmorlG(1861-1932)首次病例报道，并认为该症是重度先兆子痫的特殊形式。1950-1980，多篇病例报道，包括实验室发现及妊娠结局1982年，LouisWeinstein(1913~)报道了29例病例，认为该症是重度先兆子痫/子痫的特殊亚型微血管病溶血性贫血中到重度血小板减少症外周血涂片畸形红细胞肝功能异常上腹痛恶心、呕吐严重高血压严重蛋白尿HELLP综合征定义HemolysisElevatedserumlevelofliverenzymeslowplatelets妊娠高血压疾病伴有溶血、肝酶升高、血小板减少的一组临床症候群流行病学：总的发病率约为1~6‰约占子痫前期和子痫的4～16％，易漏诊发病机制：血管内皮细胞损伤，纤维蛋白沉积，血小板粘附、聚集，消耗，血小板减少。红细胞破坏，溶血。末梢血管痉挛，门脉周围、肝实质内局灶性坏死、出血，甚至肝包膜下血肿破裂。肝酶上升和肝区痛。临床表现上腹痛或右上腹痛是最重要的特征Weinstein报道29例HELLP综合征，100％具有上腹痛50%I级33％II级16％III级重度子痫前期伴上腹痛，无HELLP综合征仅占13%上腹痛常伴恶心或呕吐临床表现：全身不适、体重骤增、脉压增宽、头痛、视物模糊、牙龈出血、血尿、黄疸、视力模糊等。（正常脉压30~40mmHg)可在孕27~37周(70%)，产后短时间(15~25%)(产后数小时到6日，多数48h内)突然发生诊断：初步诊断：临床表现。确诊：实验室检查。1.血管内溶血：进行性贫血加重LDH600U/L间接胆红素升高外周血涂片见碎裂红细胞红细胞压积降低2.肝酶升高：ALT、AST升高。但转氨酶并不是十分敏感的指标3.血小板减少：HELLP综合征分类密西西比分类法—病程中血小板最低记录分类I级PLT≤50×109,AST/ALT≥70u/L,LDH≥600u/LII级PLT50~100×109,AST/ALT≥70u/L,LDH≥600u/LIII级PLT100~150×109,AST/ALT≥40u/L,LDH≥600u/L田纳西分类法完全性HELLPsyndrome：部分性HELLPsyndrome：ELLP、EL、HEL、LPincompletecomplete预后：子痫前期incompletecomplete鉴别诊断：1.血栓性血小板减少性紫癜：神经精神异常、血小板↓、溶血、发热、肾损害。2.溶血性尿毒症性综合征：产后一天至数周发生的病因未明、预后不良的微血管病性溶血性贫血及肾功衰竭之综合征。3.急性脂肪肝：孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深，ALT和SB↑，纤维蛋白原↓,低蛋白血症，血氨，低血糖，尿胆红素（–），超声“明亮肝”。处理：控制病情，防治并发症：-肾上腺皮质激素：-血小板：-血浆：产科处理：-终止妊娠时机：-终止妊娠方式：-麻醉：思考题1.如何早期诊断HELLP综合征？