胎儿窘迫和胎膜早破

胎儿窘迫和胎膜早破中山大学附属二院张睿胎儿窘迫(fetaldistress)掌握：概念、病因、病理生理掌握：临床表现、诊断、处理原则胎儿窘迫一、定义(definition)胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。发生率：2.7%—38.5%二、分类(classification)急性胎儿窘迫：多发生于分娩期慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，可延续至分娩期并加重三、病因（Etiology）1、母体血液含氧量不足(供氧)2、母胎间血氧运输及交换障碍(转运氧)3、胎儿自身因素(运送及利用氧)胎儿窘迫1、母体血液含氧量不足母体低氧血症：心肺功能不全、休克、发热、麻醉或镇静药过量等子宫胎盘供血不足：急性失血、重度贫血、胎盘血管病变、宫缩过强、产程延长、精神过度紧张、仰卧位低血压等。2、母胎间血氧运输及交换障碍胎盘功能不全：妊娠期高血压疾病、高血压、过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病前置胎盘、胎盘早剥胎盘形态异常等脐带异常：脱垂、打结、扭转、缠绕、过短（长）、脐带帆状附着3、胎儿自身因素胎儿严重心血管和肺部疾病、畸形、溶血症、颅脑损伤、宫内感染等四、病理生理（Pathophysiology)胎儿窘迫代偿期失代偿期血O2↓，CO2↑呼吸性酸中毒交感N兴奋BP↑、心率↑迷走N兴奋心率↓混合性酸中毒无氧糖酵解↑代谢性酸中毒血Ca2+↓K+↑羊水粪染新生儿吸入性肺炎新生儿缺血缺氧性脑病胎儿生长受限出血倾向新生儿黄疸五、临床表现及诊断（一）急性胎儿窘迫主要发生在分娩期病因：脐带因素、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长、产妇休克、低血压1、胎心率异常:初期＞160-180bpm,危险＜100-120bpmⅠ度：浅绿色(慢性)2、羊水胎粪污染Ⅱ度：黄绿色(急性)Ⅲ度：棕黄色(严重)注意后羊水情况！胎儿窘迫3、胎动异常：频繁减弱消失12h胎动计数＜10次4、酸中毒：PH＜7.20，PO2＜10mmHgPCO2＞60mmHg5、胎心监护多发晚期减速重度变异减速变异＜5bpm胎儿窘迫（二）慢性胎儿窘迫表现主要发生在妊娠晚期至临产。病因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠、严重贫血等。1、胎动减少或消失：＜10次/12小时2、胎儿生物物理评分低：B超监测胎动、呼吸、肌张力、羊水量、NST；≤6分提示胎儿窘迫3、胎盘功能低下：尿E3＜10mg/24h，E/C＜10，SP1＜100mg/L，胎盘生乳素＜4mg/L4、羊水胎粪污染：羊膜镜、人工破膜胎儿窘迫5、胎儿电子监护异常持续心动过速或心动过缓NST：无反应型，（20分钟）胎心率加速≤15bpm持续时间≤15秒、基线变异＜5bpmOCT：频繁重度变异减速、晚期减速胎儿窘迫六、处理（management)尽早纠正缺氧状态积极寻找和去除病因胎儿窘迫（一）急性胎儿窘迫一般处理：左侧卧位吸氧（面罩，10L/min，30min/次，间隔5min）纠正水电解质酸碱平衡紊乱病因治疗：抑制宫缩、羊膜腔灌注尽快终止妊娠（1）宫口未开全：剖宫产（2）宫口开全（先露s+3cm）：阴道助娩胎儿窘迫（二）慢性胎儿窘迫原则：病因孕周决定处理胎儿成熟度窘迫严重程度◆一般处理：左侧卧位、吸氧治疗妊娠合并症和并发症◆期待疗法：保守治疗、促胎儿成熟◆终止妊娠胎儿窘迫剖宫产适应证急性胎儿窘迫：宫口没开全或宫口开全先露s+3以上者胎心率加速≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎粪污染Ⅱ度羊水胎粪污染Ⅲ度，伴羊水过少胎儿头皮血pH＜7.20胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速，基线变异减少或消失慢性胎儿窘迫：胎儿接近或已成熟，CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速，胎儿生物物理评分4分胎儿窘迫要点掌握临床表现、对母婴的影响掌握诊断和处理原则了解病因胎膜早破胎膜早破prematureruptureofmembranes(PROM)胎膜早破一、定义(definition)临产前胎膜破裂称胎膜早破。足月胎膜破裂：妊娠满37周（PROMofterm）10%足月前胎膜破裂：妊娠不满37周（pretermPROM）2.0%～3.5%。二、原因(etiology)生殖道病原性微生物上行性感染羊膜腔内压力升高胎儿先露部高浮营养因素：Vitc、铜等缺乏导致胎膜发育不良宫颈内口松弛创伤、妊娠后期性交细胞因子：IL-1,6,8,TNF-α胎膜早破三、临床表现(Clinicalmanifestation)症状：突发较多液体（可伴胎脂、胎粪）自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出体征：腹压增加、上推胎儿先露可见液体自阴道流出羊膜腔感染征：阴道流出液体有臭味、T↑、母儿心率↑、子宫压痛、WBC↑、CRP↑胎膜早破四、诊断(diagnosis)（一）胎膜早破的诊断临床表现阴道窥器检查：见液体自宫颈流出阴道液酸碱度检查：PH＞7.5阴道液涂片检查：羊齿叶状结晶、胎儿上皮涂片加热法：加热10分钟，白色—羊水、褐色—粘液羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊胎儿纤维连结蛋白：阳性，＞0.05mg/L(最佳方法)胎膜早破阴性阳性（二）羊膜腔感染的诊断临床表现辅助检查：1.血化验：WBC↑、C-反应蛋白↑、IL-6↑2.经腹羊膜腔穿刺检查：（1）羊水细菌培养（2）羊水IL-6≥7.9ng／ml（3）羊水涂片革兰染色：找到细菌（4）羊水涂片计数WBC≥100个（5）羊水葡萄糖定量：＜10mmol／L胎膜早破五、对母儿的影响（effect)母体：感染：宫内感染、产褥感染早产胎盘早剥胎儿：早产儿：围产儿死亡率↑感染：肺炎、败血症、颅内感染脐带脱垂：受压导致胎儿宫内窘迫胎膜早破六、处理（management）期待疗法终止妊娠（一）期待疗法适应症：28～35周,不伴感染,羊水深度≥3cm•一般处理•预防性使用抗生素•应用子宫收缩抑制剂•促胎肺成熟•B超检测残余羊水量•早期诊断绒毛膜羊膜炎胎膜早破（二）终止妊娠孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩，羊水深度≤2cm，可注入羊水。有剖宫产指征者，行剖宫产。胎膜早破七、预防(prevention)预防治疗下生殖道感染妊娠后期禁止性交避免负重及腹部撞击宫颈内口松弛行环扎术胎膜早破