肾结核

病例讨论主诉：间断性全程肉眼血尿2周，加重伴尿痛3天。现病史：患者于入院前两周无明显诱因出现肉眼血尿，偶有血丝，无尿频、尿急、尿痛，当时症状较轻未予以重视，后上述症状加重，自服抗感染、止血药物治疗，上述症状时轻时重，入院前3天患者血尿症状明显，尿色鲜红，内有少量血块，伴有尿痛，无尿急尿频。现为进一步诊治以“血尿待查”收住入院。既往史：患者既往体健，两年前出现无痛肉眼血尿1次，未行特殊治疗自愈，否认结核、肝炎病史，否认高血压、心脏病史。体格检查：血压、心率、呼吸、脉搏正常。专科检查：双肾无异常饱满及叩击痛，双输尿管走形区无异常压痛及叩击痛，膀胱及外阴无异常。初步诊断：1.间歇性血尿；2.泌尿系感染。化验室检查：1.尿液分析：白细胞：818个/ul（参考范围0-4）；红细胞：38个/ul（参考范围0-3）；蛋白质：1+（隐性）2.血沉：8mm/h（参考范围0-15mm/h）；3.肾功：尿酸：416（参考范围200-300）辅助检查：彩超：1.左肾上极部集合系统内多发无回声，多考虑肾脏积水；2.左肾下极部无回声：考虑（1）.肾盏积水；（2）.肾囊肿；3.膀胱壁毛糙。胸片泌尿系造影LCT影像诊断：胸片：左上肺结核球（图）；静脉肾盂造影：1.右侧尿路未见异常；2.左肾、输尿管结核？3.左上肺结核球；L4-S1椎体结核；建议进一步检查（图）。CT：1.左肾及输尿管结核（图）；2.左肺上叶结核；L5、S1陈旧性结核（图）。泌尿系结核泌尿系结核多为继发性，来源于身体其他部位结核灶。泌尿系结核中最重要的是肾结核，而输尿管结核和膀胱结核多继发于肾结核。1.肾结核【临床与病理】肾结核绝大多数由血源性感染引起，原发病灶主要位于肺。结核杆菌随血流侵入肾脏而形成感染灶，其中90%位于皮质，10%位于髓质。皮质的感染大多可自愈，若病变进展侵犯髓质，形成干酪样变和结核性脓肿，脓肿破入肾盏，坏死物排除形成空洞。脓肿的破溃及结核杆菌经肾小管进入尿液，均可造成肾盂肾盏的破坏，其后由于结核肉芽组织形成而致肾盂肾盏狭窄及其壁增厚。肾盂狭窄可致病变播散至其余肾盏，最终导致肾实质的广泛性破坏，形成多发空洞，成为结核性脓肾。钙盐沉积发生局部钙化或肾自截（图）。【影像学表现】X线：可无异常发现，钙化可显示。泌尿系造影：早期局限于肾实质时可无异常表现。当肾实质空洞与肾小盏相通时，肾小盏边缘不整呈虫噬状，并可见小盏外侧有一团造影剂与之相连；病变进展造成肾盂肾盏广泛性破坏或者形成肾盂脓肿时，排泄性尿路造影常不显示，逆行造影显示肾盂肾盏多发空洞共同形成一大而不规则的空腔。（图）肾结核的CT典型表现:(1)囊状改变是肾结核最常见的特征性征象,也是引起争议的主要内容,即囊状改变的病理基础是单纯性脓腔还是肾盏扩张基础上的继发脓腔。单纯性脓腔属肾结核早期表现,其脓腔较小,位肾盏外侧。而肾盏的扩张则是修复期肾结核最常见的征象,前者肾功能损害不明显,在静脉尿路造影片上,造影剂尚可进入脓肿,在CT上应显示为肾盏外缘的等低密度影,延迟增强扫描可见造影剂充填;后者由肾盏颈部的增生狭窄引起,脓腔较大,张力高,边缘光整,可单发或多发,呈楔形或圆形的水样密度,多发者围绕肾盂排列呈梅花状或猫爪样，肾功能损害明显,增强扫描脓腔内无造影剂进入,肾盂通常不扩张。（图1）（图2）(2)肾盂肾盏、输尿管和膀胱壁增厚是肾结核又一特征性的征象,其病理基础可能由结核杆菌沿黏膜下浸润所至。(3)钙化作为钙盐沉积的结果,是结核病变常见的现象,但病因尚不完全明了。（4）实质性肿块通常为慢性干酪样脓肿,其内密度较高,常不均匀,可伴钙化。输尿管结核多由同侧肾结核向下蔓延所致，早期粘膜破坏、溃疡形成、管径扩张，后期因肉芽组织形成，管壁增厚、僵直，管腔狭窄甚至闭塞。病变的输尿管也可以发生部分乃至全程钙化。尿路造影：早期输尿管全程扩张和管壁轻微不规则；病变进展管壁增厚，蠕动消失，出现不规则狭窄与扩张而成串珠状改变；外形不规则，呈扭曲状；严重者管壁硬化、短缩、狭窄闭塞及钙化。（图）鉴别诊断:(1)黄色肉芽肿性肾盂肾炎相对少见,通常由肾结石引起肾盏颈部或肾盂输尿管交界段狭窄积水,继发非特异性感染,脓液内含巨噬细胞为主的脂类物质,其CT表现可和肾结核相仿,但囊状扩张的肾盏壁较厚,其内容物的CT值可略低于水,且输尿管壁不厚。多合并肾盂或肾盏结石,肾实质内有分叶状低密度区,对腰大肌等往往有较广泛的浸润,临床常有持续发热、白细胞增高等感染症状,常规尿检多正常,无血尿。(图)(2)非结核性肾积水多表现为肾实质普遍变薄,髓质无破坏,肾盂肾盏均匀扩张,肾盂扩张程度常明显于肾盏,其边界光整,密度均为水样,轻中度积水时肾盏杯口痕迹尚存,肾盂及输尿管壁无增厚（图）。(3)多囊肾的囊肿数目更多,密度更均匀,囊壁更光整,囊壁钙化机率低,不向囊内发展,囊肿直径也相差更大,且分布部位散在，不与肾乳头区相对应,不合并肾及输尿管积水及管壁增厚,1/3患者可合并肝胰多发囊肿（图）。(4)浸润型肾移行细胞癌较少见,可表现为肾盂肾盏壁的增厚,但范围较局限,且较厚,一般不易混淆（图）。(5)肾实质肿瘤。肾结核可呈实质性改变,但一般密度不均匀,增强扫描通常无强化,且常伴钙化,与肿瘤鉴别不难。谢谢！！