血液净化原理,模式及治疗的选择

TipsforimprovingfilterlifeAquariusSystemCopyright©2015NIKKISOCo.,LTD.Allrightsreserved.PM-0063-11/2015-1肾脏替代治疗“的内容1.肾脏替代治疗的基本内容2.滤器的选择3.抗凝剂的应用3CRRT命名的发展CRRT：Continuousrenalreplacementtherapy（连续肾脏替代治疗）ICBP:Intensivecarebloodpurification（重症血液净化）CBP：ContinuousBloodpurification（连续血液净化）MOST：MultiOrganSupportTherapy（多脏器支持疗法）4CRRT的特点和优越性CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后，更好的血液动力学稳定性更好的溶液控制能力和清除多余水分累积的更好溶质清除性维持尿排泄并保存残余肾功能清除炎症介质改善营养支持5CRRT的分类SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过HVHF－高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD－连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过MPS-血浆置换HP-血液灌流和免疫吸附CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。6原理与机制弥散对流吸附500500050000SoluteClassesbyMolecularWeightDaltons•InflammatoryMediators(1,200-50,000)“small”“middle”“large”Jean-MichelLannoyNikkisoABPDirector8炎症介质的特征介质分子量C3a2500C5a2800TNF-a17500x3C5a2800IL-62125000IL-1Ra14000IL-89000LPS100000FactorD2300023000Jean-MichelLannoyNikkisoABPDirector9炎症介质的特征介质蛋白结合分子量C3ano2500C5ano2800TNF-a部分17500x3STNRFIyes55000STNRFIIyes75000IL-621yes25000IL-1Rano14000IL-lano89000PAF部分450FactorDyes230002/11/202010PSHF系列滤器筛选系数/高截留分子量分子类型代表分子分子量（KD）PSHF筛选系数尿素0.061肌酐0.1131中分子维生素B121.3550.974肌红蛋白17.80.2白蛋白650.016不同分子量的筛选系数小分子大分子细胞因子类型常见细胞因子疾病分子量（KD）促炎因子TNF-α脓毒血症；重症急性胰腺炎；重症肝炎3*17=51（三聚体）促炎因子IL-12重症肝炎40促炎因子IL-8过敏性休克；脓毒血症；重症急性胰腺炎8促炎因子IL-6脓毒血症；脓毒血症；重症急性胰腺炎21-62抗炎因子IL-10重症肝炎；重症急性胰腺炎35-40抗炎因子TGF-β1脓毒血症；重症急性胰腺炎25炎症介质分子量区间（1.2-53）KD如何选择血滤器？Jean-MichelLannoyNikkisoABPDirector11MolecularWeights（分子的重量或分子量的大小）12Copyright©2015NIKKISOCo.,LTD.Allrightsreserved.Ashleyetall.TheRenalDrugHandbook,2ndEd.2004,MedicalPress,Abingdon,UK.ISBN:1857758730NewfunctionalmembranewithdefinedlargerporesizeHCOmembrane0,01µm0,02µm~0,09µm~0,30µm:porediameterhighfluxhighcut-off*proteinseparationmembraneplasmaseparationmembraneVariationofmembraneporesizeElectronmicrographsofinnermembranesurfacesievingcoefficient100100010000100000100000000.20.40.60.81Molecularweight[D]ClassicalFilter30kDhumankidneyhighcut-offHighCut-OffHemofilter00,20,40,60,811000100001000001000000MolecularWeight[Dalton]SievingCoefficientMolecularWeight[Da]StandardHighFluxHighCut-OffHF,UF=1L/h,t=2hMedian,25th-75thpercentiles)ICM(2002)28:651-655HCOMembranewithincreasedpermeabilityforinflammatorymediatorsmembranecharacteristicsComparisonofInterleukin-6RemovalPropertiesamongHemofiltersConsistingofVaryingMembraneMaterialsandSurfaceAreas2/11/202019RecentStudiesinMembrane20全身抗凝局部抗凝无肝素抗凝肝素低分子肝素钙鱼精蛋白枸橼酸抗凝的选择Copyright©2015NIKKISOCo.,LTD.Allrightsreserved.积极主动预防管路的凝血利用重新预冲和循环模式清除管路及滤器中的气泡仔细观察预冲后管路的通畅.保持静脉壶的血液水平在二分之一以上，减少气血接触防止静脉小壶的凝血，静脉小壶的凝血影响了血液的流速压力降21Copyright©2015NIKKISOCo.,LTD.Allrightsreserved.预防滤器内的凝血(FiltrationRatio%)保持超滤比率在25%一下.超滤比率是衡量滤器中血液浓度(血流速率与滤出是百分比）.是多少血夜进入滤器和多少液体排除的比较。目标血流速度的目的制定达到低的超滤比率，从而达到更长的滤器使用寿命.高的血流速度可以达到低的超滤比率如果临床需求允许可以提高血流速10—15%当连接病人时，可以延长治疗直到血流速度达到要求尽可能的在病人开始治疗时防止血液的浓缩22Copyright©2015NIKKISOCo.,LTD.Allrightsreserved.预防滤器内的凝血(Recirculation)重复循环模式：连接病人之前重复循环20-40/min，重复循环可以侵泡滤器的纤维，同时排空纤维中的空气.滤器的纤维经过侵泡更加的饱满，改善血流通过纤维的流量，排除极小的气泡防止早期的凝血.一个循环时间在20–20/minutes.滤器和管路基本可以72小时使用,但这包括重复使用的时间.23Copyright©2015NIKKISOCo.,LTD.Allrightsreserved.FiltrationFraction（滤过分数）FiltrationFraction滤过分数是总液体通过滤器的量与超滤量的相比滤过分数通常是尽可能的低，理想是25%FiltrationFraction滤过分数是不会受到前稀释泵的影响FiltrationFraction滤过分数是会受到血流速的影响.24Copyright©2015NIKKISOCo.,LTD.Allrightsreserved.超滤比率FiltrationRatio25Copyright©2015NIKKISOCo.,LTD.Allrightsreserved.FiltrationRatio是表示滤器中血液浓度增加.理想的超滤比率在低于25%.FiltrationRatio是受到前稀释泵的影响.FiltrationRatio是受到血流速的影响.肝素是如何工作的?Heparin肝素抑制导致血液凝固和纤维蛋白凝块形成的反应.肝素在抗凝系统中是多部位的作用.小剂量的肝素，与抗凝血酶III结合，可以抑制凝血酶块的形成通过消除FactorX因子.减少了凝血素转化成凝血酶治疗剂量的肝素有利于血滤器的寿命.5Roncoetal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:aprospectiverandomisedtrial.Lancet.2000Jul1;356(9223):26-30Copyright©2015NIKKISOCo.,LTD.Allrightsreserved.枸橼酸是如何工作的?枸橼酸螯合了血循中的钙.抑制了凝血ACD-A(CitrateSolution)WhatCopyright©2015NIKKISOCo.,LTD.Allrightsreserved.合适的枸橼酸剂量30离子Calcium50%1.1–1.3mmol/l蛋白Calcium40%0.95–1.2mmol/l复合Calcium10%0.1mmol/l图表显示钙在血浆中的分布情况.枸橼酸剂量考虑是TotalCalcium(typically2.2-2.6mmol/l)andTotalMagnesium(typically1.1–1.4mmol/l).影响到选择枸橼酸的量Citratedosingbetween3.3–4.0mmol/l.Copyright©2015NIKKISOCo.,LTD.Allrightsreserved.WhatdoesthebodydowithCitrate?Citrateisconvertedintocitricacid.转化成枸橼酸Yielding/resultinginthereleaseofbicarbonate.释放碳酸盐AlsometabolisedintheKrebscycleintheliver,skeletalmuscleandrenalcortex.（肝脏，肌肉，肾皮质）Ormetabolisedintoglucose代谢到糖.Excreted分泌，排泄.Copyright©2015NIKKISOCo.,LTD.Allrightsreserved.Therapymonitoring32Theselectionandadjustmentoftherapyparameters,replacementfluidsandanticoagulantfluidsremainsaprescriptionatthephysician'sdiscretion.Achangeinanindividualprescriptionwillrequirephysicianrevieworbeclearlydefinedinalocallyapproveddocument.Tomonitorandadjustthetherapy,thefollowingtypicalparametersmaybeconsideredintheindividualizedprescriber’slocalprotocol:IonisedCalcium(afterhemofilter