支扩治疗

支气管扩张的抗感染疗法呼吸内科黄心蔚病因•支气管-肺组织感染（婴幼儿时期常见）•支气管阻塞（肿瘤、异物）•支气管先天性发育障碍•全身性疾病（类风湿关节炎、克罗恩病、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒感染）病理•支气管的弹性组织、肌层和软骨等的破坏所致管腔变形扩大、腔内含多量分泌物。•柱状纤毛上皮被鳞状上皮所代替•杯状细胞和粘液腺增生•气管周围结缔组织受损、毛细血管扩张支气管扩张诊断主要依据为高分辨CT的典型影像学改变内科治疗原则•祛痰•支气管舒张药•体位引流•纤支镜吸痰•控制感染常见病原菌•铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、普雷沃菌和韦荣球菌。•采用传统的细菌培养方法则可发现卡他莫拉菌、肺炎球菌和金黄葡萄球菌。抗感染治疗指征多种因素决定了支扩患者初始抗生素治疗的时机：•咳嗽的严重程度和频率•痰量和痰的性状•是否咯血•急性加重的严重程度和频率•若患者检测到铜绿假单胞菌或非结核分支杆菌感染时，医生应该开始抗感染治疗。•近期一项研究证实，全身性炎症反应与支扩患者气道细菌负荷量大于气道有关。无论短期或长期的抗生素治疗，均能降低炎症指标。•抗生素既可作为慢性期治疗的一部分，也可仅用于急性期治疗。急性加重的抗生素治疗•轻-中度的支扩急性加重应针对疑似病原体行口服抗生素治疗；而不一定需要多种静脉抗生素联用。尽管最佳的疗程尚不清楚，多数患者的抗生素疗程为10-21天。•2010年英国胸科协会及我国2012年专家共识，推荐抗感染疗程为2周。急性加重的抗生素治疗•当患者出现严重感染，明确病原体尤为重要。若病原体为耐药铜绿假单胞菌或MRSA则患者需要静脉用抗生素治疗。•在经验性使用抗菌素治疗之前应首先行痰培养。•停药指标包括症状改善和痰量减少。C反应蛋白水平也可以用于评估急性加重期的治疗效果。非结核分枝杆菌感染的抗生素治疗美国一项多中心共2000例支扩患者的研究中，约34%的患者有非结核分支杆菌（NTM）的感染。其中，多数患者仅存在NTM感染。部分患者会同时感染G-或G+菌。非结核分枝杆菌感染的抗生素治疗•患者同时感染NTM和其他细菌，医生往往很难抉择应以哪种细菌为治疗靶点。•仅存在NTM感染的患者是否需要行抗NTM治疗。非结核分枝杆菌感染的抗生素治疗•多数专家建议优先治疗G-或G+菌感染，疗程结束后评估临床疗效。若症状和影像学改变均有改善，则可不必抗NTM治疗，但需要进行随访。若治疗效果不佳且提示NTM感染，则需抗NTM治疗。•依据美国胸科学会/感染病学分会针对NTM感染的官方声明，在至少2次痰或肺泡灌洗液培养阳性和有确切的临床表现和影像学改变证实感染活动，才可行抗生素治疗。支气管扩张慢性期治疗1.大环内酯类•4项临床研究表明，无论患者存在哪种病原菌感染，长期大环内酯类抗生素治疗均可使其获益，减少急性加重次数，而该药物的免疫调节作用似乎比其抗感染作用更为重要。•现有研究中最长的观察时间为1年，更长时间应用该药物可能会引起其他未知的并发症。所有考虑长期使用大环内酯类药物的患者需排除用药禁忌症、行痰分枝杆菌培养以排除NTM感染。同时，通过病史和心电图检查排除QT间期延长的心脏疾病。•一项旨在探讨阿奇霉素减对支扩急性加重疗效的研究中，141例受试者随机接受阿奇霉素或安慰剂治疗6个月（500mg每周3次），结果表明，阿奇霉素组急性加重的次数减少了62%。•另一项研究表明，每日服阿奇霉素250mg，持续1年，可减少急性加重次数，还能够提高支扩患者的生活质量，使圣乔治呼吸问卷（SGRQ）得分改善。•一项针对1-8岁支扩或化脓性肺疾病患儿的研究表明，接受每周1次阿奇霉素（30mg/kg）治疗12-24个月，会减少患儿急性加重次数。支气管扩张慢性期治疗这是一项在澳大利亚进行的单中心研究，纳入117例过去1年内具有≥2次感染加重史的门诊患者，分别接受2次/d红霉素(400mg)或安慰剂治疗。支气管扩张慢性期治疗•红霉素治疗使年平均加重发生率相对降低43%。此外，红霉素可减少24h痰量和改善肺功能。•大环内酯抗生素在改善症状同时，治疗引起的药物抵抗性的风险尚未明确。与安慰剂相比，虽然连续12个月使用乙琥红霉素可引起肺症状加重的中度减少，但药物抵抗性发生率也有所增加。支气管扩张慢性期治疗2.靶向口服抗生素临床上普遍采纳的是序贯或长期使用口服抗生素的治疗方案。一项回顾性研究表明，多次定期循环使用口服抗生素，包括喹诺酮类，6-24个月，可以使疾病的影像学改变不出现进展。而另一项纳入了10例患者的研究则显示，长期口服环丙沙星（至少90天）可减少急性加重次数，但其中两例患者出现了耐药。没有标准化的推荐治疗方案！支气管扩张慢性期治疗3.吸入抗生素吸入性抗生素作为支扩抗生素维持治疗的用药，其理论上的优势包括抗生素在气道的浓度更高，减少全身的吸收和全身不良反应。相关研究•一项为期1年的研究发现，吸入庆大霉素（80mg，bid），能延长两次发作的间期，改善患者的生活质量，并且无明显不良反应。•另一项临床研究发现，连续28天予环丙沙星干粉吸入（32.5mg，bid）能显著降低细菌负荷，且耐受性良好。其抗铜绿假单胞菌的活性亦显著增强，且无显著不良反应。•在多个欧洲国家中，吸入粘菌素一直被用于支扩治疗。患者接受雾化吸入粘菌素治疗后，尽管其两次急性加重间期并未延长，但依从性好的患者还是有临床获益。总而言之，吸入抗生素作为支扩患者的长期治疗前景光明！支气管扩张慢性期治疗4.静脉用抗生素长期治疗对重症的和频繁出现急性加重的支扩患者，应该间断静脉使用抗生素治疗。欧洲一项纳入了19例每年急性加重至少5次的支扩患者的研究表明，对此类患者每隔8周行一次为期14天的靶向静脉用抗生素治疗，其急性加重次数减少，生活质量得以改善。