重症医学科验收

信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院二级医院重症医学科验收现场评估二〇〇七年十一月信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院一、重症医学科组织管理（180分）1.学科定位2.管理体制3.ICU的医疗管理模式4.向地方卫生行政部门提出申请5.按照国家卫计委有关规定严格科室管理，确保医疗质量和医疗安全信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院二、病房布局（150分）1.病房应设置于方便患者转运、检查和治疗的区域2.要有合理的人流、物流通道3.建筑布局应为医护人员观察病情提供有利条件4.装饰必须易清洁，符合防火要求5.医疗区域、辅助用房、污物处理区域及生活辅助用房区域应相对独立信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院二、病房布局（150分）6.应具备良好的通风、采光条件，保证空气洁净7.病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，二级医院床位数以医院病床总数2-5%为宜8.床位布局规范(1)每床占地面积为15M2(2)每个病房最少配备一个单间病房，面积为18M2信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院三、人员配备（80分）1.ICU医护人员必须有执业证书，具备独立工作能力2.医师人数与床位数之比应为0.8：l以上，专科医师必须占医师总数的70%以上3.护士人数与床位数之比应为3:1以上4.至少配备-名副高职称以上医师全面负责医疗工作，根据需要配备适当数量的医疗辅助人员5.护士长应具有中级以上专业技术职称，在重症监护领域工作三年以上，具备一定管理能力信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院四、设备设施（150分）1．①每床配备完善的功能设备带或功能架，②提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持．每床单元应装配电源插座12个以上，氧气接口、压缩空气接口和负压吸引接口均在2个以上2.医疗用电和生洁照日明用电线路分开3.每床单元必须配备床旁监护系统4.须配备合适的病床及防褥疮床垫5.二级医院根据需要配备适当数量的呼吸机信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院四、设备设施（150分）6.每床必须配备简易呼吸器7.每个病房必须配备便携式呼吸机1台8.每床必须配备微量注射泵4台以上9.可适当配备一定数量的肠内营养输注泵10.每个病房必须配备有心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上须备有喉镜、气管导管、急救药品及其他抢救用具）、纤维支气管镜、升降温设备等11.科间协作：院内相关科室具备足够的技术支持，随时为病房提供床旁B超、X线摄片等影像学以及生化、病原微生物学等实室检查支持信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院五、医疗质量控制（150分）l.实行ICU医务人员岗位准入管理(1)医院内要强化ICU医护人员的理论和技能培训，建立医务人员培训计划及措施．有针对危重病医学专业的“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并有认真落实(2)ICU医师和护士至少每年参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新(3)对ICU医师、护士实行高危技术操作授权许可制度，并定期进行质量评价．信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院五、医疗质量控制（150分）2．医师：必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格(1)从事及变更“重症医学科”执业范围须满足下列条件之一：①执业范围为重症医学专业的②在ICU工作满1年的其他临床学科注册医师③到上级医院综合ICU进修学习满半年的其他临床学科注册医师(2)经过严格的专业理论和技术培训并考核合格的医师人数占ICU医师人数比例80%信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院五、医疗质量控制（150分）(2)经过严格的专业理论和技术培训并考核合格的医师人数占ICU医师人数比例80%(3)接受过高级心肺脑复苏培训合格的（有合格证书）(4)掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力，掌握复苏和疾病危重程度的评估方法(5)除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成基本监测与支持技术的能力信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院六、患者管理（40分）1.建立患者疾病严重程度评估制度2.收冶范围(1)急性、可逆、已经危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和加强治疗短期内可能得到康复的患者(2)存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经严密监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者(3)在慢性脏器功能不全的基础上，出现急性加重并威胁生命，经严密监护和有效治疗可恢复到原来状态的患者(4)慢性消耗性疾病及肿瘤终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监护治疗中受益的患者，一般不是ICU的收治范围信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院六、患者管理（40分）3.转出指征(1)急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需其他专科进一步诊断治疗的。(2)病情转入慢性状态。(3)病人不能从继续加强监护治疗中受益信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院七、护理质量控制（100分）1.熟练掌握重症护理基本理论和技能，考核合格2.掌握重症监护的专业技术3.具备各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等能力4.有健全的护理工作制度，护士岗位职责和工作标准、护理常规5.病区内有护理质量监控小组，每月至少进行两次护理质量检查信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院七、护理质量控制（100分）6.有紧急状态下护理人力资源调配方案7.护理人员梯队结构合理，大专以上学历大于30%，护师以上人员大于30%8.护士掌握危重病人病情，对病人实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化．急救护理措施准确及时．护理文件书写规范、记录完整、整洁9.危重症病人基础护理和专科护理措施到位，确保病人安全、舒适信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院八、医院感染管理（100分）1.组织与制度(1)成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、监控医师和监控护士组成，负责ICU医院感染管理制度的制定和监督制度的落实(2)制定医院感染管理制度，内容应包括：工作人员管理、病人管理、访客管理、环境与物品管理、废物管理、手卫生、医院感染监测和感染病例报告以及抗菌药物管理制度(3)制定重点管理项目如呼吸机相关肺炎、导管相关感染和尿管相关尿路感染预防的操作流程信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院八、医院感染管理（100分）2.病人的安置与管理(1)应将感染与非感染病人分开安置．(2)对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房(3)对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识，如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置(4)对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员(5)接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院八、医院感染管理（100分）3.手卫生(1)配备足够的手卫生设施：包括非触摸式水龙头、洗手液、干手设施和速干手消毒剂，开放式病床至少每2床1套，单间配备专门的手卫生设施(2)严格执行手卫生，工作人员掌握手卫生指征并在工作中落实(3)病区入口处应有手卫生宣传资料(4)洗手液和速干手消毒剂的消耗量与病人的床日数相符（速干手消毒剂消耗：20ml/床／日）信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院八、医院感染管理（100分）4.配合足够的个人防护用品如手套、帽子、口罩、面罩或护目镜、防水围裙和隔离衣等并能正确使用5.环境、物体表面和物品的管理(1)空气：普通ICU每天开窗通风2次，每次至少半小时，定期清洗空调过滤网及排风设施；有净化系统的ICU应按照净化系统的维护要求进行维护(2)物体表面应保持清洁，如被病人血液体液污染应及时清洗消毒(3)禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物(4)重复使用的呼吸机螺纹管、雾化器使用后应达到高水平消毒信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院八、医院感染管理（100分）6.污物由专用的通道送出，如无专用通道，密闭的污物和包裹的死亡病人尸体可经病人通道送出7.院感监测与报告(1)开展呼吸机相关肺炎、血管内留置导管相关感染、尿管相关尿路感染的目标性监测，并对ICU内的多重耐药菌和感染病原学分布及其耐药情况进行监测和统计分析(2)出现医院感染病例聚集性现象时（包括病人和员工），及时进行必要的环境卫生学监测和手卫生监测，寻找可能的感染源和传播途径(3)当病区短时间内出现相同病原体3例以上时，应考虑医院感染暴发，及时上报医院感染管理科，并采集积极的控制措施，防止感染扩散信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院八、医院感染管理（100分）8.重点部位医院感染预防措施的落实(1)呼吸机相关肺炎(2)血管内留置导管相关感染(3)尿管相关尿路感染9.按照《抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗菌药物10.ICU的各级各类医务人员每年应接受医院感染预防与控制相关知识的培训信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院九、制度落实（50分）1.首诊负责制度、会诊制度、临床用血制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、知情同意制度、ICU管理制度、抗菌药合理使用制度2.重症医学科的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范、有记录3.重症医学科的仪器和设备必须保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点4.有年度工作总结和来年计划信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院信阳市卫计委重症医学科验收现场评估记录表人员情况（医护人数、资质、技能评价等）科室负责人医疗人员护理人员基本设备设施情况医院感染管理验收结果专家签字医院名称：县人民医院院长：科室负责人：联系方式：信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院目前验收存在问题一、管理组：1.无定位重症医学科属于二级临床学科、一级诊疗科目的文件资料。2.重症医学科床位设置，医院床位X张，二级医院床位数应2-5%，3.人员：医师人数与床位数达不到0.8:1护士人数与床位数达不到3:14.职称情况：主任、护士长5.人员无专业培训证书及上级医院ICU进行学习半年以上信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院医疗组：1.学科定位：医院无成立重症医学科的相关文件，在学科建设上有欠缺。2.管理体制：未成立以重症医学科为主的全院重症体系。3.未建立岗位准入制度，无授权文件等，无培训计划等。4.无疾病严重程度评估制度。5.获得各类信息不及时。信阳市中心医院XinyangCentralHospital以人为本科技兴院护理组：设备设施1.简易呼吸器配备数量不足、放置不到位2.未建立仪器台帐及仪器维修保养登记。护理质量管理1.病区护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、护理常规未结合本病区的实际工作进行制定，未做到每三年修订一次。2.病区每月要有两次护理质量检查，要有原始记录，跟踪整改结果记录。3.无紧急状态下护理人力资源调配方案。信阳市中心