重症医学资质培训-危重症营养支持

重症医学专科资质培训·标准教材·2009危重症营养治疗-肠内与肠外营养医学专科资质培训2010重症医学专科资质培训·标准教材·20092主要内容及关键点•认识营养支持在危重症综合治疗中的作用–危重症营养不良–营养不良对预后的影响•掌握营养支持的原则与实施策略–时机–途径–合理的营养供给与管理–并发症防治–几种危重症营养治疗要点•营养药理学的概念及对重症病人预后的影响重症医学专科资质培训·标准教材·20093危重疾病对营养状态的影响•饥饿、不能经口摄食•消耗•代谢改变：分解代谢合成代谢•制动重症医学专科资质培训·标准教材·20094营养不良对预后的影响•增加感染等并发症的发生率•延长住ICU与住院时间（LOS）•增加死亡率•增加医疗花费（Costs）重症医学专科资质培训·标准教材·20095危重症代谢改变特点•三个经典阶段–早期低潮期（24小时内）–流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变特点）–恢复期•代谢改变：反调节激素分泌增加代谢率明显增高分解代谢大于合成代谢能量/蛋白质消耗与需求增加，出现一系列代谢紊乱重症医学专科资质培训·标准教材·20096急性应激状态下的代谢改变反调节激素分泌增加(epinephine,glucagon,cortisol,GH)分解代谢：糖原异生与酵解，胰岛细胞分泌胰岛素反应脂肪动员、分解、酮体生成净蛋白分解与急性相蛋白合成，Gln循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平骨骼肌与内脏蛋白丧失高血糖+低蛋白血症重症医学专科资质培训·标准教材·20097营养不良的临床表现与营养不良类型•蛋白质营养不良：主要表现在内脏蛋白含量与免疫机能降低；人体测量正常急性，既往营养状态良好的患者•蛋白质-能量营养不良：人体测量（fat）异常、但血清蛋白维持正常；逐渐消耗导致•混合型营养不良：严重的危机生命的营养不良。骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均↓↓，多器官功能受损、感染发生率高重症医学专科资质培训·标准教材·20098营养状态评估•常规的营养评估手段如白蛋白，前白蛋白和人体测量指标并不适于危重病人；营养治疗前应了解体重下降情况、病前营养摄入情况、疾病严重程度及消化道功能•评估指标：–人体测量方法和计算–实验室检测参数：内脏蛋白和氮平衡测定、微量元素、电解质等–功能测量：•肌力与肌肉功能•免疫功能重症医学专科资质培训·标准教材·20099营养状态评估方法•病史：BW、摄食、GI功能，患病情况等•人体测量–体重：常因水肿、制动，使BW准确性受到影响–BMI=BW/Ht2(cm2)•正常为20－25•肥胖为30•营养不良为20，老年人为22–肌肉（AMC）与脂肪（TSF）储存评价重症医学专科资质培训·标准教材·200910营养状态评估方法-功能测量与评价•肌肉功能状态评价–握力–肌肉电刺激–峰流速（peakflow）与FEV•免疫功能评价：–皮肤迟发反应–淋巴细胞计数与T细胞亚群等重症医学专科资质培训·标准教材·200911营养状态评估方法-实验室检测•实验室检测指标–血浆蛋白：–CHI（肌酐身高指数）：与LBM及BW相关，受尿肌酐排泄的影响（如肾功能、肉食摄入量、运动、发烧、感染、创伤）–氮平衡=N摄入-N排出N-B(g/d)=Pro.摄入量-UUN+粪氮+不显性丢失6.252-4g/d=Pro.摄入量-UUN+（2~4）6.25重症医学专科资质培训·标准教材·200912血清蛋白含量与营养不良ProteinNormalMildModerateSevere白蛋白g/dL3.5–5.02.8-3.52.1-2.72.1前白蛋白mg/dL10-4010-155-105转铁蛋白mg/dL200-400150–200100–150100视黄醇蛋白mg/dL2.7–7.64-62-42动态检测意义更大重症医学专科资质培训·标准教材·200913营养不良表现•临床表现:营养缺乏的临床症状与体征–疾病或一些因素影响营养素消化、利用、吸收–瘦体组织（Leanbodymass）减少–皮下脂肪减少–微营养素缺乏–免疫机能下降重症医学专科资质培训·标准教材·200914危重症营养治疗目的•供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持结构与功能•调理代谢紊乱•调控免疫炎症反应、支持免疫功能影响疾病的发展与转归重症医学专科资质培训·标准教材·200915•不同疾病状态、不同个体营养代谢改变、需求、及对供给营养底物的代谢等亦不相同•疾病为基础的营养支持治疗•个体化特点•降低营养治疗相关的不良影响危重症营养治疗特殊性重症医学专科资质培训·标准教材·200916•首先纠正重症患者血流动力学紊乱及内稳态失衡，在此前题下营养支持才能安全、有效•GI在生理情况下：–肠内营养有助于肠系膜血管扩张和增加氧供–组织氧供不足情况下，肠道喂养则可加重肠粘膜缺血–原则：应在充分的液体复苏并组织灌注前提下再开始肠道喂养营养支持时机重症医学专科资质培训·标准教材·200917重症患者营养支持的时机•有效复苏、内环境基本稳定后，及早开始营养支持•入室24~48小时达到上述条件后可开始营养支持；EN是首选方式，并争取在72小时左右达到目标的80%•要考虑到患者代谢状态和器官功能状况，动态评估营养供给的反应与耐受情况重症医学专科资质培训·标准教材·200918营养供给方式•营养支持途径及选择原则–肠道作为“中心器官”，在疾病发展与危重症整体治疗中的意义–维护肠粘膜屏障功能：肠粘膜充足的血液灌注，营养物质对肠粘膜细胞的作用–肠内营养是首选考虑选择的营养供给途径–PNorTPN应该在充分评估重症病人胃肠道功能状态后再予考虑；只有当肠道喂养不能应用和应用不足时，才考虑应用PN重症医学专科资质培训·标准教材·200919为何强调实施早期肠内营养？•早期EN的特殊原因：–消化道完整性维持–调节应激与炎症反应状态–减轻疾病的严重程度•与72hrs后喂养相比，早期EN有助于降低肠通透性、减少了细胞因子的活化与释放，降低了全身内毒素血症，降低感染相关的并发症与病死率，缩短住院时间重症医学专科资质培训·标准教材·200920危重症营养与能量供给的特点•能量消耗与供给–估算能量消耗–需要动态评估病情和营养治疗反应，避免过度喂养（尤其MV）与喂养不足•矫正体重：针对BW125%理想体重(IBW)者-矫正BW=[(实际体重－IBW)x0.25]+IBW-病理性肥胖：BMI30，采取允许性低热卡供给原则，不超过60-70%的目标能量：-11–14kcal/kg实际体重/d-或22–25kcal/kg理想体重/d-蛋白质：1.2–2.0g/kg实际体重/d，or2.0g/kg理想体重/d重症医学专科资质培训·标准教材·200921能量消耗估算方法1•BEE（basalenergyexpenditure）–BEE(kcal/day)=20~30×BW(kg)•在危重患者的能量与营养供给上，降低NPC:N（orPro.100~150kcal:1gN）的比例是更为重要的原则重症医学专科资质培训·标准教材·200922能量消耗估算方法2•Harris-Benedict公式（HB公式）（根据以下方程计算得出BEE）–男:BEE（kcal/24h）=66.5+13.8×W(kg)+5×H(cm)-6.8×A(y)–女:BEE（kcal/24h）=655+9.6×W(kg)+1.9×H(cm)-4.7×A(y)重症医学专科资质培训·标准教材·200923应激后的能量消耗检测与能量供给第1周第2周Sepsis25kcal/kg/d40kcal/kg/d创伤30kcal/kg/d55kcal/kg/d大手术后BMR×(1.25~1.46)应激早期（～1wk）应激中期（2～3wk）应激后期（3～4wk）20～25kcal/kg.d25～30kcal/kg.d30～35kcal/kg.d重症医学专科资质培训·标准教材·200924肠内营养原则•EN是优先考虑的营养供给途径•及早应用：尝试入室24~48小时开始•争取48~72达到80%以上目标量•喂养途径：经胃或经肠，减少EN并发症为原则–鼻胃喂养–鼻肠喂养–胃造口–肠造口•喂养方式：推荐采用持续输注•优化的EN管理方案重症医学专科资质培训·标准教材·200925优化的EN管理方案•营养液蠕动泵控制持续输注•上胸抬高：30°~45°，降低返流误吸（脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）•EN耐受性监测：动态监测–胃残余量（150～250ml）–50%喂养量•合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物•高返流风险患者选择小肠喂养途径•EN不能满足营养需求（需要的60%）的患者，应添加PN重症医学专科资质培训·标准教材·200926肠内营养不耐受•EN不耐受的特点–胃残余量过多–恶心，呕吐–腹胀，绞痛–腹泻•大约30%~60%ICU病人由于EN不耐受中断肠内营养DeJongheBetal.CCM.200129:204MontejoJCetal.CCM.1999;27:1447MentecHetal.CCM.2001;29:1955重症医学专科资质培训·标准教材·200927肠内营养供给不足的原因•主要原因在于：–肠功能障碍–喂养目标制定过低–开始喂养过于延迟–随意停止或中断喂养–无管理流程指导GriffithsRD.Nutrition.2001;17:53重症医学专科资质培训·标准教材·200928肠内营养管理—安全使用肠内营养•24to48hrs考虑开始经胃或小肠EN•喂养速度25ml/h并逐渐增加，如能耐受每4-8hours增加20ml/h•采用持续输注的喂养方式•48~72hours内达到目标喂养量(如胃肠道功能良好)•返流误吸高风险的重症患者，可试行经空肠喂养•胃瘫的处理:胃复安(prokinetics)，西沙比利orerythromycin(0.1gin15min,iv)，中医中药重症医学专科资质培训·标准教材·200929应用目标指导下的EN方案开始喂养20～25ml/hr检查胃残余量q4h200ml•控制速度或暂停输注•增加胃动力药•再评价q2-4h200ml•增加输注速度•再评价q2-4hHeylandNCP1999;14:23•GRV－动态耐受性评价：标准？重症医学专科资质培训·标准教材·200930EN禁忌或不宜使用情况•GI功能障碍:肠梗阻（如机械性肠梗阻和麻痹性小肠梗阻），严重消化道出血•梗阻性内脏血管疾病，如肠系膜血管缺血或栓塞。EN可引起or加重肠道缺血•未解决的腹部问题：包括后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘•严重腹胀与腹腔内高压（IAH）等•严重腹泻，经处理无改善，应暂时停用•腹卧位（Prone）时应暂停肠道喂养重症医学专科资质培训·标准教材·200931肠内营养制剂分类•整蛋白配方－普通型，GI功能正常者，营养完全•预消化配方－短肽配方：GI有部分消化功能者，简单消化即可吸收•单体配方－氨基酸类要素饮食：消化功能障碍者，易消化吸收•免疫增强配方－Gln，Arg，ω-3FA，抗氧化剂（VitE,C,Se,Zn…）•特殊疾病配方－高脂、高能、高蛋白、含纤维制剂，用于糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍、肿瘤等重症医学专科资质培训·标准教材·200932肠外营养应用(parenteralnutrition(TPN))•只有当肠道由于解剖或功能障碍原因而无法使用或不能充分应用时，才考虑选择肠外途径提供必要的营养支持•应用原则：–避免过高的能量与营养物质供给–采用“全合一”营养液输注，避免单瓶输注–注意血糖监测及高血糖处理–输注系统无菌操作和管理，认识导管相关性感染–TPN时添加Gln（及早、足量）重症医学专科资质培训·标准教材·200933肠外营养•PN适应证和禁忌证：EN不宜或不耐受时•避免“过度喂养”•大营养素及其需要量–碳水化合物：一般补充量和速度，非蛋白热卡，糖脂比；注意应激性高血糖，考虑肝、肺等器官功能；–脂肪乳剂：补充量，糖脂比；监测血脂、脂肪廓清和肝肾功能；特殊脂肪酸；–氨基酸：补充