肺动脉高压阜外

北京协和医院张烜风湿病合并肺动脉高压肺动脉高压的诊断及分度•正常人:肺动脉收缩压为18～25mmHg，肺动脉平均压为12～16mmHg。•肺动脉高压：静息时肺动脉平均压20mmHg，（美、英的标准为25mmH）或收缩压30mmHg，或运动时平均压30mmHg。•根据肺动脉收缩压分为：轻度30～40mmHg中度41～70mmHg重度70mmHg表-1肺动脉高压的病因分类（WHO，1998）1.肺动脉高压1.1原发性肺动脉高压(a）散发;（b）家族性.1.2相关性疾病(a）风湿病;（b）左向右分流的先心病;（c）门脉高压;(d）人类免疫缺陷病毒（HIV）感染;（e）药物/毒物（1）减肥药（阿米雷司、芬氟拉明、右芬氟拉明）;（2）其他肯定的：毒性油菜籽油;很可能的：间位-苯丙胺、可卡因、化疗药物;（f）新生儿持续肺动脉高压;（g）其他2.肺静脉高压2.1左心房或左心室疾患2.2左心瓣膜疾病2.3肺静脉堵塞病2.4肺毛细血管瘤病2.5其他续表-1肺动脉高压的病因分类（WHO，1998）•3.呼吸系统疾病所致肺动脉高压（伴或不伴有低氧血症）3.1慢性阻塞性肺疾病3.2肺间质性疾病3.3睡眠呼吸疾患3.4肺泡性低通气3.5高原性缺氧3.6新生儿肺病3.7肺泡-毛细血管发育异常3.8其他•4.慢性血栓和/或栓塞所致肺动脉高压4.1肺动脉近端血栓栓塞4.2肺动脉远端阻塞（a）肺栓塞（血栓、瘤栓、寄生虫、虫卵、异物）（b）原位血栓（c）镰形细胞病•5.引起肺动脉高压的其他原因5.1炎症性（a）血吸虫（b）结节病（c）其他5.2中心肺静脉外源性压迫（a）纤维性纵隔炎（b）淋巴结肿大/肿瘤风湿病中肺动脉高压的发生率(1)•几乎所有的风湿病均有合并肺动脉高压的报道。•主要为SSc、MCTD和SLE。•在日本的一项研究中，将风湿病合并肺动脉高压的平均发生率定义为1，MCTD、SSc、SLE合并肺动脉高压的相对发生率分别为5.36、1.34和0.53。风湿病合并肺动脉高压的发生率(2)•硬皮病中为2.3%～35%，在其CREST亚型中则达9%～50%；•MCTD中为23%～66%；•SLE中为0.5%～30%。•通常认为，RA、SS和皮肌炎中肺动脉高压发生率不高。但在一项RA的研究中高达31%。在一项20例多发性肌炎的尸检中，25%有丛样血管病变。表-2风湿病中肺动脉高压的发生率病名研究类型样本数发生率参考文献SSc横断面12516%YamaneKSSc横断面13535%MurataISSc回顾性3444.9%KohETSSc回顾性6737.3%LaunayDSLE回顾性865.9%PanTLSLE回顾性4194.3%LiEKSLE回顾性5005%AshersonRASLE前瞻性3613.9%,5年后42.9%WinslowTMSLE横断面3435%BattleRWRA横断面14631%DawsonJK风湿病中肺动脉高压的发生率(3)•病情发展不同阶段，其发生率亦有变化。•Simonson等对36例SLE用超声心动图筛查发现5例肺动脉高压（14%），5年后，重复其中的28例，有12例发展为肺动脉高压。说明SLE发生肺动脉高压较为常见，并随病程逐渐增加。•类似情况也出现在硬皮病中。风湿病引起肺动脉高压的原因•大部分原因不明，与原发性肺动脉高压的发生相似。表现为肺血管床的进行性闭塞。血管内皮损伤、肺血管痉挛可能有免疫机制参与•可能原因主要有：肺间质病变血栓栓塞或原位血栓心脏病变风湿病合并肺动脉高压的临床表现(1)•风湿病的临床表现•肺动脉高压的临床表现一、症状：不特异。呼吸困难最常见疲乏、昏晕、昏厥、胸痛、心悸、咯血等所有肺动脉高压者需按修改后的纽约心脏协会（NYHA）的标准将活动能力分级（表4）。风湿病合并肺动脉高压的临床表现(2)二、体征与肺动脉压升高和右心功能不全有关。•肺动脉压力升高：呼吸增快、脉率细小、频速、发绀、第二心音分裂、肺动脉瓣区第二心音亢进。•右心功能不全：颈静脉怒张、肝脾大、腹水、下肢浮肿。风湿病合并肺动脉高压主要辅助检查确定肺动脉高压的诊断方法包括：。胸部影像学。心电图。超声心动图。右心漂浮导管术胸片•主要表现：①右下肺动脉横径增宽（≥15mm），其与气管横径比例≥1.07。②肺门宽度与1/2胸廓横径比增加（正常值28.1±4.5％）③肺门胸廓指数增加（正常值34±4％）。④肺动脉段突出（正常值3mm）。⑤如无肺实质受累，肺门动脉扩张与外周纹理细形成鲜明的对比。⑥右心房、右心室扩大。⑦心胸比率增加，正常0.50。心电图•主要表现为右心肥厚：。V1导联高R及小S波（R波7mm，S波2mm，以及R/S1）；。V5或V6导联小R和深S波（R/S1）；。电轴右偏（QRS超过900）；。V1～V4ST段下降和T波倒置；。右心增大在II、III、aVF导联P波2.5mm。超声心动图•主要表现：①右室肥厚和扩大。②肺动脉内径增宽和扩展性下降。③三尖瓣和肺动脉瓣返流。④肺动脉瓣活动异常。⑤肺动脉压定量化测定，通常适合于有三尖瓣返流的肺动脉收缩压测定。风湿病合并肺动脉高压其他辅助检查（1）•胸部影像学：首选胸部高分辨CT（HRCT），怀疑肺栓塞者，选择胸部增强螺旋CT。•动脉血气分析：多为轻、中度低氧血症，常伴呼吸性碱中毒。•肺功能：为轻度限制性通气障碍及程度不等的弥散功能障碍，无阻塞性通气功能障碍。风湿病合并肺动脉高压其他辅助检查（2）。肺通气/灌注（V/Q）扫描：正常或呈弥漫性稀疏。。手术肺活检：常用的是胸腔镜行肺活检，也可通过小开胸手术。对合并风湿性疾病的肺动脉高压，不常规推荐手术肺活检。1.肺动脉高压的诊断流程示意图可疑肺动脉高压（临床CXRECG）超声心动图心脏疾患或无肺动高压脉确定肺动脉高压肺动脉高压病因或基础疾病筛查肺功能HRCT弥漫性肺实质病变阻塞性正常限制性抗核抗体谱等检查COPDV/Q扫描诊断不明手术肺活检风湿病肺栓塞除外肺栓塞提示诊断原发性肺动脉高压肺动脉高压的治疗•包括三方面：。基础病的治疗。一般处理。肺动脉高压的治疗肺动脉高压的治疗选择示意图急性药物舒张试验有反应无反应NYHAⅢ/ⅣSvO263%,CI2.1SvO263%,CI2.1SvO2≤63%,CI≤2.1华法令±利尿剂地高辛，氧疗钙拮抗剂治疗失败前列环素±肺移植基础疾病的治疗•风湿病合并肺动脉高压时主要治疗的是基础疾病。•皮质激素和免疫抑制剂治疗本身对肺动脉压力有无影响尚不清楚。•个案报告显示，皮质激素、环孢素A、CTX及血浆置换等可改善基础疾病，并减低肺动脉压力，但缺乏大系列的前瞻性研究。氧疗•具有以下特征时，应考虑长期家庭氧疗：。PaO260mmHg，伴有肺源性心脏病；。继发性红细胞增多者睡眠或运动时出现严重低氧血症者。抗凝治疗对风湿病合并肺动脉高压者，常推荐使用抗凝治疗，原因如下：①病理学研究示，有微血栓病变；②由于活动受限、静脉功能差、右心扩大及心输出量下降等因素，易出现静脉血栓性疾病；③在SLE中，首选华法令，调整剂量至INR在2.0左右。血管扩张剂治疗•通过右心导管行急性药物试验，有反应者可考虑长期使用扩血管药物•所用试验药物：吸入NO以及静脉依前列醇（epoprostenol）或腺苷（adenosine）。•血管反应指标包括：肺血管阻力下降20%肺动脉压力下降心输出量增加或不变体循环血管无变化。1、钙离子通道阻滞剂（CCB）•适用于急性药物试验中有血管舒张反应者。•能减少症状、减低肺动脉压力，改善预后。•常用的药物:硝苯地平和硫氮酮•部分病人有轻度血氧下降，可能与肺血管扩张，肺通气/灌注比例失调加重有关。2、ACEI•主要用于COPD所致的肺动脉高压，对原发性肺动脉高压疗效不明显。•常用的药物：巯甲丙脯酸。•Alpert对8例SSc、CREST或MCTD合并的肺动脉高压观察了巯甲丙脯酸的疗效，发现急性反应和长期疗程均有满意疗效。3、а-受体阻滞剂•酚妥拉明、哌唑嗪等，具有一定的降低肺动脉压的作用，但心率增快、血压下降等副作用较多。•选择性а-受体阻滞剂乌拉地尔（urapidil，压宁定）在降低肺动脉压力的同时，对心率无明显影响。•直接扩张血管的药物：如硝普钠、硝酸甘油和消心痛等，可直接作用于血管平滑肌、扩张肺血管，从而降低肺动脉压力和肺血管阻力。前列环素治疗•作用机制包括：。对血管平滑肌细胞具有舒张作用；。通过抑制血管平滑肌的增生对血管重塑有逆转作用；。减轻血管内皮的损伤；。对血小板聚集的影响。依前列醇（e-poprostenol）：•Mclaughlin等证实长期静脉泵入对原发及继发性肺功能高压（包括14例风湿病）有肯定的疗效，不良反应少。•它对于急性药物试验无反应的肺动脉高压病人也有效。•病例报告证实它在SLE、SSc和各种风湿病的疗效。依前列醇缺点：•半衰期短（1～2min），需持续静脉泵入，给药不便。•治疗昂贵，•不良反应:面部潮红、头痛、颌骨疼痛、腿痛、腹泻、恶心及静脉注射的相关感染。前列环素类似药物：•口服贝前列素（Beraprost）•吸入伊洛前列素（Iloprost）•皮下注射treprostinil（Remodulin，dtronicMiniMed产品）•Uniprost（UT-15）•这些药物同样取得了较好的疗效。•Ooiwa等对一例SLE合并的肺动脉高压给予4周静脉依前列醇后序贯给予口服贝前列素，随访4年疗效良好。•Launay等用吸入伊洛前列素治疗5例CREST合并肺动脉高压病例，中位随访时间超过一年，治疗效果良好。内皮素双重受体阻滞剂•作用机理：内皮素是一种内源性血管收缩剂和有丝分裂剂，在肺动脉高压的发病中起重要作用.有A、B2种受体，A受体激活导致血管收缩和平滑肌增生。B受体激活导致产生NO和血管扩张.•理想的内皮素受体拮抗剂应特异性针对内皮素A受体。•目前波生坦（bosentan）为内皮素双重受体阻滞剂，非选择性。•最近的两项研究发现，波生坦对肺动脉高压的治疗安全有效。•Rubin等的213例病例资料中，包含SSc47例，SLE16例,波生坦对原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压的疗效相似。•波生坦为口服制剂，使用方便。右心功能不全的治疗•由于肺动脉高压后期可合并右心功能不全，需要根据病情给以相应的治疗，如利尿剂和强心剂等。•在使用地高辛等强心剂时，应注意在低氧以及使用利尿剂后的低血钾时易发生地高辛中毒，而且疗效也较为有限。肺动脉血栓内膜切除术•适合于慢性近端肺动脉血栓栓塞的病人。•Sato报道，3例抗磷脂抗体阳性和狼疮抗凝物阳性的SLE病人合并肺血栓栓塞性肺动脉高压，成功地进行了双侧肺动脉血栓内膜切除术。肺移植•对继发于风湿性疾病的肺动脉高压，通常不考虑肺移植。•因为这些病人常合并多系统病变，并使用过免疫抑制剂治疗。预防肺部感染•在风湿病合并肺动脉高压的病程中，肺部感染是一个很重要的使心肺功能恶化的因素。•建议常规使用肺炎球菌疫苗，并每年使用流感疫苗。SLE诊断标准（ACR,1992)•颧部蝶形红斑•盘状红斑•光过敏•口腔溃疡•关节炎•浆膜炎•肾损害•溶贫或白细胞或血小板•神经病变：抽搐、精神症状•LE细胞（＋）或抗dsDNA（＋）或抗Sm（＋）或梅毒血清假阳性反应•ANA正常滴度符合上述11项中至少4项者可以诊断心血管病变•心包炎（积液）•心肌病变•Libman-Sack•血栓形成•动脉粥样硬化斑块•心肌梗死I、口腔症状：3项中有1项或1项以上1、每日感口干持续3个月以上；2、成年后腮腺反复或持续肿大；3、吞咽干性食物时需用水帮助。II、眼部症状：3项中有1项或1项以上1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3、每日需用人工泪液3次或3次以上。III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性1、Schirmer试验（＋）（5mm/5分）；2、角膜染色（＋）（4vanBijsterveld计分法）。IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1。V、唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性；1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）；