前庭康复

前庭康复张启富概述•前庭康复治疗（VestibularRehabilitationTherapy,VRT）是一种特殊的非药物疗法，目的是通过一系列有针对性的个体化康复训练方案，提高患者的前庭位觉、视觉和本体感觉对平衡的协调控制能力，调动中枢神经系统的代偿功能，减轻或消除病人的头晕、眩晕症状，防止跌倒，改善患者的生活质量。•近几年在美国，系统的眩晕-前庭平衡功能评定和前庭康复训练已经成为成熟的技术，在耳鼻喉科，神经内科、精神科、矫形康复科、运动医学、理疗科和老年病科等很多医学学科广泛开展，以此项技术为基础的平衡中心（BalanceCenter）也层出不穷。前庭蜗器组成平衡器听器分部外耳内耳中耳传导声波接受声波和位觉刺激第一节外耳一、耳廓二、外耳道软骨部骨部外1/3内2/3成人的外耳道，从外向内，先向前上，然后稍向后，最后向前下。作外耳道检查时，向后上方牵拉耳廓。婴儿的外耳道短而狭窄，鼓膜接近水平，检查鼓膜时，须将耳廓向后下方牵拉。外耳道的皮肤内含有毛囊、皮脂腺、耵聍腺。鼓膜鼓室上隐窝三、鼓膜位置：外耳道底，与其下壁成45°角，婴儿更倾斜。锤骨前襞锤纹锤骨后襞松弛部紧张部光锥（鼓）岬蜗窗面神经管突形态：鼓膜脐外耳门乳突内耳门乙状窦沟鼓室盖第二节中耳中耳位一含气的不规则腔道，位于颞骨岩部内，包括鼓室、咽鼓管、乳突窦和乳突小房4部分。乙状窦沟颈静脉孔内耳门颈动脉管外孔颈静脉孔一、鼓室（一）鼓室壁上壁下壁前壁后壁外侧壁内侧壁盖壁颈静脉壁颈动脉壁乳突壁鼓膜壁迷路壁盖壁颈内静脉颈内动脉咽鼓管乳突窦乳突小房锥隆起鼓室上隐窝前庭窗（卵圆窗）蜗窗（圆窗）（鼓）岬面神经管凸一、鼓室（一）鼓室壁上壁下壁前壁后壁外侧壁内侧壁盖壁颈静脉壁颈动脉壁乳突壁鼓膜壁迷路壁盖壁颈内静脉颈内动脉咽鼓管乳突窦乳突小房锥隆起鼓室上隐窝前庭窗（卵圆窗）蜗窗（圆窗）（鼓）岬面神经管凸（二）听小骨包括锤骨、砧骨、和镫骨，它们组成一个杠杆系统，将鼓膜的振动传到内耳。运动听小骨的肌锤骨砧骨镫骨鼓膜张肌鼓膜张肌镫骨肌镫骨肌二、咽鼓管咽鼓管骨部咽鼓管软骨部三、乳突窦和乳突小房乳突乳突窦乳突小房第三节内耳（迷路）位置：颞骨岩部的骨质内，鼓室和内耳道底之间。组成：骨迷路和膜迷路。膜迷路位于骨迷路内，两者之间的腔隙内充满外淋巴，膜迷路内含有内淋巴。一、骨迷路组成：耳蜗、前庭、骨半规管耳蜗前庭前庭窗蜗窗前（上）骨半规管外（水平）骨半规管后骨半规管前骨壶腹外骨壶腹后骨壶腹蜗螺旋管（骨蜗管）总骨脚蜗轴蜗顶蜗螺旋管（骨蜗管）骨螺旋板蜗管前庭阶鼓阶蜗孔二、膜迷路(一）椭圆囊和球囊在椭圆囊内的底和前壁上有椭圆囊斑，在球囊的前壁上有球囊斑，它们是位觉感受器，能感受直线加速或减速运动的刺激。（二）膜半规管膜壶腹的壁上有隆起的壶腹嵴，是位觉感受器，能感受旋转运动的刺激。椭圆囊椭圆囊斑球囊球囊斑壶腹嵴前膜半规管外膜半规管后膜半规管前膜壶腹总膜脚（三）蜗管蜗管蜗管的下壁的基底膜上有螺旋器（Corti器），是听觉感受器。蜗管前庭壁（前庭膜）蜗管外壁骨螺旋板蜗管鼓壁（螺旋壁）（基底膜）下壁螺旋器（Corti器）蜗神经节蜗神经三、四、内耳道从内耳门开始，终于内耳道底，是面神经、前庭神经、蜗神经、以及迷路血管出入内耳的通道。前庭康复机制当一侧或双侧前庭器官损伤后可导致失衡感，但经过一段时间后，平衡功能会出现不同程度的恢复。这种现象是由前庭系统本身的特性决定的，包括细胞功能恢复、中枢兴奋性冲动发放率的自发性重建、前庭代偿、前庭适应和前庭习服等。但是代偿、适应和习服形成后，如果功能重组构架比较脆弱，则眩晕会再次发作。前庭康复训练有助于前庭系统功能的恢复和巩固，早期干预对于提高康复质量是非常重要的。前庭康复基本原则•将患者暴露在能引起眩晕的状态下使视觉信号在视网膜上产生滑动或使身体姿势处于非平衡状态。首先，须确定能诱发出症状的活动或环境状态。其次，考虑患者平衡和步态功能的缺陷。通过对这些刺激不断的反应，前庭症状或不良适应行为会逐渐改善。•康复计划会包含常规锻炼及与年龄匹配的其他健身运动作为治疗完成后的保持方法。康复计划•1、适应性练习：训练目的是提高前庭-眼反射，以此来减少头部运动时物体在视网膜成象的滑动。•2、习服练习：使用重复头和视觉移动运动来减少由特殊移动诱发的症状。•3、平衡和步态练习：用于同时提高不同环境中静态和动态平衡能力和步态平衡；这组练习可以很好的与适应和习服练习结合起来，同步进行。•4、综合条件练习：可以是活动治疗计划的一部分，如一个行走训练计划或打太极等，可在正式治疗完成之后继续的使用，用于保持治疗计划的效果和产生的代偿。病人选择•1、按临床症状选择•2、按疾病类型选择•3、其他病人选择临床症状•适应证：a、头部或视觉运动会诱发眩晕；b、眩晕持续存在且活动可使症状加重；c、平衡功能评估结果提示有平衡或步态功能失调，伴有或不伴有上面两点；d、病史和测试结果均支持平衡失调已经处于稳定期。•非适应证：a、眩晕为间断发作且间隔时间少于6-8周，每次持续时间15分钟，如梅尼埃病、外淋巴漏引起的头晕等；b、评估治疗期间没有出现出运动及平衡失调，无法确定有针对性的练习方案。病人选择疾病类型•适应证a、良性阵发性位置性眩晕（BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV)；b、单侧或双侧前庭功能失调，如前庭神经元炎、听神经瘤等；c、梅尼埃病、外淋巴漏、外伤后眩晕、老年性眩晕（多因素引起的失衡）及未能确诊的眩晕等，均为波动性眩晕，在间歇期可采用前庭康复作为辅助治疗；•非适应证a、低血压性眩晕；b、药物反应（不包括耳毒性药物）；c、偏头疼所致眩晕（少数文献报道有一定疗效）；d、短暂性脑缺血性发作（Transientischemicattack，TIA）；病人选择另外对于一些有眩晕症状的疾病，如Maldedebarquement综合征(MaldedebarquementSyndrome，MDDS)、小脑退化、进行性核上性麻痹（如帕金森病）、先天性运动不耐受（除外精神因素）等，目前已有报道提出前庭康复对其也有一定疗效，虽然尚未得到进一步证实，但前庭康复可作为辅助治疗这些疾病的方法康复评定•1、简单床旁测试检查法，使用Romberg测试、Fukuda踏步试验等测试对患者进行简单的平衡功能评估；•2、量表评定法：如Berg平衡量表（BergBalanceScale,BBS）、对于特殊活动的平衡信心量表（Activities-specificBalanceConfidencescale,ABC）、头晕残障调查表（dizzinesshandicapinventory，DHI）等；•3、平衡功能评估设备：包括眼震电图仪（ENG）、视频眼动电图仪（VNG）；前庭摇头自旋动试验仪（VOETEQ）；动态视锐检测仪（DVA）；转椅系统（VTS）；动态平衡仪（CDP）等进行评估。治疗方法•Epley手法•Semont手法•Brandt-Daroff习服练习•滚木练习（Logrollexercise）•改良Cawthorne-Cooksey训练Epley手法患者由坐位迅速变为平卧位，头稍伸出床沿做半悬垂位，向患侧转头45度，使患耳向下，然后转头90度使健耳向下，保持这个头位回到坐位，头转向正中并含胸低头。每个位置待眩晕消失再到下一位置。EpleyManeuverSemont手法Semont手法患者迅速从坐位转到侧卧位，头转向健侧45度，保持一段时间，然后起来到坐位，再向反方向做。Brandt-Daroff习服练习患者迅速向患侧卧位，眩晕消失后保持30秒。然后坐起等待眩晕消失。患者应向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起。整个治疗练习重复10－20遍。每天3次，如果连续2天无眩晕出现，可停止治疗。滚木练习（Logrollexercise）主要用于外半规管BPPV。患者向患耳侧卧—仰卧位—向健耳侧卧位—成脆姿，双耳放膝盖两边，头前倾，保持30秒到一分钟。每天做一到两次，坚持一周。如果无法确定哪侧受累，则可隔一周朝相反方向做一次。改良Cawthorne-Cooksey训练•卧位•坐位•站立•活动（室内）•高姿态稳定能力的训练•注视练习卧位•1、眼动，先慢后快。a.先上、后下b.左、右运动c.由远及近注视手指•2、头动，先慢后快，然后闭眼。a.前屈、后伸b.左右转头坐位•1、眼动，先慢后快。a.先上、后下b.左、右运动c.由远及近注视手指•2、头动，先慢后快，然后闭眼。a.前屈、后伸b.左右转头•3、耸肩与转肩•4、前屈拾物站立•1、眼动，头动，肩动（同上）•2、睁眼与闭眼，从坐位到站位•3、手间传球（动作要在眼水平以上•4、膝以下手间传球•5、从坐位到站位，同时转身活动（室内）•1、走过房间，睁眼与闭眼•2、上下坡，睁眼与闭眼•3、上下台阶，睁眼与闭眼•4、进行下蹲和牵张练习高姿态稳定能力的训练•1睁眼直立。•2闭目直立。•3双脚一前一后站成一条直线（睁眼）。•4双脚一前一后站成一条直线（闭目）。•5双脚与肩同宽或稍窄一些缓慢行走（睁眼）。•6双脚与肩同宽或稍窄一些缓慢行走（闭目）。•7双脚走直线（像在平衡木上行走），脚尖保持朝前，缓慢行走（睁眼），注意训练时可在墙边或有扶手的地方进行，防止跌倒。•8同上（闭目）。•9缓慢行走，同时头缓慢的交替向两侧转到尽可能达到的位置。然后逐渐加速到20次/分钟。•10同上（闭目）。注视练习•这项锻炼有助于在快而短暂的头动时稳定凝视。（1）坐于椅上，将食指或纸牌置于鼻前25cm。（2）转头时注视手指或纸牌。尽量保持视觉清晰。（3）逐渐增加转头的速度。（4）重复15—20遍。每日重复2—3次。预后对有明显中枢神经系统异常或双侧内耳功能完全消失的患者效果较差。如果康复治疗是由经过专业训练的医师完成则有效率可达到80%-90%，但内耳波动性病变康复效果不佳，此时应结合药物治疗，这样可以促使中枢神经系统处于稳定状态。许多患者在治疗初期都是先进行药物治疗，然后再进行前庭康复。总的原则是前庭受损后越早进行康复干预，平衡功能恢复的越快、越完全。谢谢