临床合理用血

输血安全与临床合理用血检验科李义平前言输血是现代医学的重要组成部分，如果应用得当，可以挽救患者生命和改善健康状况。但是，血液传播疾病和输血不良反应对患者健康的威胁使我们对输血安全时刻不能掉以轻心。合理用血所谓合理用血就是严格按照输血指征给病人进行输血治疗。具体的讲，就是根据病人的病情需要而又不能用其他办法替代的输血治疗。需要输血时必须用血，不需要输血时坚决不输。合理用血世界卫生组织对合理用血的定义：合理用血是输注安全的血液用品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。安全输血安全输血就是使用合法血站提供的合格血液为需要治疗的病人进行治疗。具体地讲，就是临床使用的血液必须是经过合法采供血机构严格检测的血液，尽量避免或减轻输血不良反应或经输血传播疾病。安全的血液是当输注给病人血液时，不会给病人带来任何有害的影响，而只有好处的血液。怎样做到科学、合理用血？归纳为四个方面：1.临床输血的评估2.坚持科学合理输血原则3.严格掌握输血指征4.正确使用血液成分制品1.临床输血的评估决定给别人输血前应考虑的几个问题：（1）期望病人的临床情况获得什么样的改善？（2）是否可以减少失血来减少病人对输血的要求？（3）是否还有其它替代输血的疗法？（4）该病人输血特定的临床或实验室指标是什么？2.坚持临床输血原则（1）能不输血尽量不输血（2）能少输的，不多输（3）大力开展成分输血、自身输血，做到科学合理用血（缺什么，补什么)严格掌握输血指征手术及创伤输血指南红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本政常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。1．血红蛋白＞100g/L,可以不输。2．血红蛋白＜70g/L,应考虑输。3．血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。1．血小板计数＞100×109/L，可以不输。2．血小板计数＜50×109/L，应考虑输。3．血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4．如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。1．PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2．患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3．病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4．紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定内科输血指南红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注．血小板：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：血小板计数＞50×109/L一般不需输注血小板10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数＜5×109/L应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值．CCI＞10者为输注有效。新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入10~15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。洗涤红细胞：用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。全血：用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白＜70g/L或红细胞压积＜0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。（3）紧急非同型血液输注必须同时符合以下情况：边远地区3小时内不能提供同型血液，其它医疗措施不能替代血液挽救生命。紧急ABO非同型血液输注ABO血液选择原则：输注红细胞-O型可输注给AB、A、B受血者血浆或冷沉淀-AB型可输注给O、A、B受血者注意：若已经输入大量O型红细胞成分后，只有在停止输血2-3周后方可输入与患者同型的血液紧急Rh非同型血液输注对于Rh（D）阴性或其他稀有血型受血者，可采用自身输血、同型输血或交叉配血相合性输血。1.在不输血可能导致患者死亡或患者处于严重状态而又无其他方法有效治疗时，Rh（D）阴性受血者在无Rh（D）阴性血液成分的情况下，如未能检出抗-D,可一次性足量输注ABO同型、Rh（D）阳性的血液成分。2.一旦有Rh（D）阴性血液成分，应输注ABO同型、Rh（D）阴性血液成分。3.但对曾有输血史、未成年女性、育龄女性、有妊娠史或移植后受血者输注Rh（D）阳性红细胞时应特别慎重，避免因输注Rh（D）阳性红细胞成分导致严重输血反应。4.正确使用血液成分制品少白细胞红细胞（LPRC）作用：增强运氧能力适用：1．由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的患者；2．防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植的患者）与受血者ABO血型相同用法:成人可按1单位提升Hb4g/L估算输注与护理:红细胞输注前需将血袋反复颠倒数次，使红细胞与加剂充分添混匀，如输血不畅，可将30mL~50mL生理盐水注入血袋内加以稀释后再输。1U红细胞在常温下应在4h内输完。红细胞悬液（CRCs）作用：增强运氧能力。适用：①各种急性失血的输血；②各种慢性贫血；③高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血；④小儿、老年人输血洗涤红细胞（WRC）作用：增强运氧能力。适用：①对血奖蛋白有过敏反应的贫血患者；②自身免疫性溶血性贫血患者；③阵发性睡眠性血红蛋白尿症；④高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者主侧配血试验用法:成人输3个单位约提高Hb10g/L。输注与护理:常规洗涤3次，有严重过敏反应史者应申请洗涤5～6次。应在制成后24h内输入到患者体内，最好是6h内输注完毕。血小板作用：止血。适用：①血小板减少所致的出血；②血小板功能障碍所致的出血需做交叉配合试验，要求ABO相合，一次足量输注。用法:每㎡体表面积输入血小板数1.0×1011个可提高血小板（5～10）×109/L。成人每次要输手工采的血小板至少8～12个单位，儿童每10㎏体重输2个单位，隔日一次。输注与护理:以患者可以耐受的最快速度输入新鲜冰冻血浆（FFP）作用：扩充血容量，补充凝血因子。适用：①补充凝血因子；②大面积创伤、烧伤。要求与受血者ABO血型相同或相容37℃摆动水浴融化用法:通常首次剂量为10mL/㎏体重，维持剂量为5mL/㎏体重。同型输注或ABO血型相容。应用时在37℃水浴中融化，用输血器输注，输注速度为5～10mL/分。不能在室温下或自来水中融化，以免纤维蛋白被析出。融化后不宜再冻存。输注与护理:心功能不全、年老体弱和婴幼儿患者输注速度要慢，以防导致循环超负荷。普通冰冻血浆（FP）FFP保存一年后即为普通冰冻血浆作用：补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。适用：①主要用于补充稳定的凝血因子缺乏,如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏；②手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失要求与受血者ABO血型相同用法同新鲜冰冻血浆。输注与护理同新鲜冰冻血浆用法同新鲜冰冻血浆。输注与护理同新鲜冰冻血浆冷沉淀（Cryo）适用:①甲型血友病;②血管性血友病(vWD)③纤维蛋白原缺乏症要求与受血者ABO血型相同或相容用法治疗甲型血友病按每袋含因子Ⅷ80IU计算，轻度出血给10～15IU/㎏体重，中度出血给20～30IU/㎏，重度出血给40～50IU/㎏。治疗血管性血友病的剂量为每10㎏体重输1袋；补充纤维蛋白原一般成人每次输8袋。输注与护理在37℃水浴中融化后以患者可以耐受的最快速度输入临床用血申请流程1.输血前相关检查血常规、血型、凝血象、肝功、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋临床用血申请流程2.其家属说明输同种异体血的不良反应和经血《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主临床用血申请流程3.申请用血应由经治医师详细填写《临床输血申请单填;《医疗机构临床用血管理办法》第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。第二十一条在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。受血者血样采集与送检1.确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血申请单上必须注明标本采集时间及采集人。2.用药者注明用药情况。3.由医护人员或专门人员（其他人员禁止送血）将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，并签字。输血严格按照《临床输血技术规范》执行避免血液中加入药物血液中加入后，不仅可能因改变血液中的pH值、离子浓度或渗透压而使血液中的成分变性，甚至发生溶血，而且药物本身可能发生化学反应导致药物失效，同时加药过程增加了血液污染机会。不能加入除生理盐水以外的其他药物。在原输液部位直接接入输血管道时，要保证管壁的葡萄糖等药液用生理盐水彻底冲洗，否则可使红细胞在管内聚集从而降低红细胞存活率多种不同血液成分同时输注时的先后顺序需同时输多品种的成分血时，应首先输入血小板和冷沉淀，其次为血浆，最后是库存时间长的血，已用于输其他成分血的装置不能用来输注血小板。科学合理用血的疗效评价临床输血疗效评价的方法输注红细胞类、血浆、冷沉淀，原则上在输注24小时内，应当监控检测相应的血液指标项目，作为输血疗效评价或是否需要继续输血的依据之一。输注血小板，尤其是有出血表现时，应一次足量输注，并在输注后1小时，检测CCI值，如CCI7.5×10*9/L为输注血小板有效.科学合理用血的疗效评价医院组织对输血病历，出院后进行输血疗效的综合评价，分析输血监控与疗效的变化关系。科学合理用血的疗效评价临床输血疗效的依据红细胞制品1.成人输注悬浮红细胞2U/次或洗涤红细胞3U/次，理论上提升Hb10g/L;2.儿童输注悬浮红细胞计量：ml=0.6x×体重（kg），可提升Hb（xg/L）；科学合理用血的疗效评价血小板1.成人每㎡体表面积输入1.0×10*11个血小板，1h后血小板个数增高粤5×10*9/L;2.儿童剂量一般为：每10kg输入2U/次。新鲜冰冻血浆1.通常首次剂量为10-15ml/kg2.维持剂量为5-10ml/kg；大多数凝血因子水平上升2