肱骨髁骨折手术入路的选择

肱骨髁骨折手术入路的选择•肱骨髁骨折至今仍是比较常见的复杂骨折，其治疗具有很大的挑战性。Watson-Jones（1946）认为它是“很难处理的少数几个骨折之一”。•肱骨远端骨折的手术入路很多，而入路的选择仍是争议的话题。•肱三头肌两侧入路（Alonso-Llames入路）•肱三头肌翻转入路（Bryan-Morrey入路）•肱三头肌翻转-肘肌瓣入路(TRAP入路)•肱三头肌劈开入路•尺骨鹰嘴截骨入路•Wilkinson在尸体上分析了常见几种入路显露关节面的百分率：•尺骨鹰嘴截骨入路为57%•肱三头肌舌形瓣切开入路为45%•纵劈肱三头肌入路为35%VanGorderGW.JBJS1940MacAuslandJAMA1915•肱三头肌两侧入路：可避免截骨和肱三头肌的损伤，完整地保留伸肘装置，软组织损伤少，局部血运好，并发症少。缺点是手术对关节面的显露不充分，通常用于C1、C2型关节内骨折和关节外骨折。该入路的另一个好处是，必要时可方便更改为鹰嘴截骨入路，行全肘关节置换也很方便。•尺骨鹰嘴截骨入路该入路可以更好地显露关节面，有利于关节复位，并可避免肱三头肌的损伤，术后肘关节粘连少，僵硬程度轻，关节可早期功能锻炼。缺点是可能造成额外的骨折、创伤性关节炎、尺骨鹰嘴不愈合、延迟愈合及内固定脱出等。尺骨鹰嘴处理原则•术中鹰嘴截骨时，采取距冠状突1．5～2．0cm用微动电锯行“V”形截骨，锐性分离截断近侧鹰嘴两侧腱性组织，将其附着的肱三头肌牵向近侧，肘关节后侧完全暴露的过程中保护关节软骨不损伤，尺骨鹰嘴复位克氏针钢丝“8”字张力带固定坚强，发生创伤性关节炎、尺骨鹰嘴延迟愈合及骨不连、内固定物脱出等并发症的患者约5%。•肱三头肌正中切开入路：通过在肱三头肌筋膜中间切开并将肱三头肌的尺骨鹰嘴附着点翻转，这可保留肱三头肌腱屈/伸筋膜的连续性，术后肌腱可通过鹰嘴钻孔缝合重建，附着良好，对伸肘影响较小，治疗肱骨髁间并髁上骨折效果明显，可早期进行关节活动，防止关节纤维化和僵硬，缺点是手术视野有限且容易致肱三头肌粘连。•解剖学研究表明，鹰嘴截骨入路对关节面的显露视野更佳。对肱骨远端关节面的充分暴露，可以适应所有类型的肱骨髁间骨折。•缺点是人为造成尺骨鹰嘴关节内骨折，有发生创伤性关节炎、骨折延迟愈合或不愈合及固定物突出的风险。•肱三头肌劈开入路与鹰嘴截骨入路在功能效果方面无显著差异。•鹰嘴截骨入路：•固定物的取出手术。•鹰嘴截骨处的不愈合率为0%-9%。•开放性肱骨远端骨折的的治疗：•通过Mayo肘关节功能评分以及关节活动度改善情况等方面评估，肱三头肌劈开入路组的功能效果更佳。作者推测出现这一结果的原因是由于开放骨折往往存在肱三头肌的广泛撕裂，肌肉的撕裂对于实施肱三头肌劈裂入路更为有利，这似乎较鹰嘴截骨临近部位的伸肌装置切开更具优势。•对于关节外骨折或简单的关节内骨折推荐应用肱三头肌双侧入路治疗。•应用肱三头肌劈开入路获得的功能效果与鹰嘴截骨入路相同，但却可能避免出现鹰嘴截骨入路相关并发症。•JBoneJointSurgAm.2011;93:686-700.doi:10.2106/JBJS.J.00845DistalHumeralFracturesinAdultsAaronNauth,MichaelD.McKee,BillRistevski,JeremyHallandEmilH.Schemitsch•WilkinsonJM,StanleyD.Posteriorsurgicalapproachestotheelbow:acomparativeanatomicstudy.JShoulderElbowSurg,2001,10(4)•BurkhartKJ,NijsS,MattyasovszkySG,etal.Distalhumerushemiarthroplastyoftheelbowforcomminuteddistalhumeralfracturesintheelderlypatient.JTrauma,2011,71(3):•周方，郭琰．成人肱骨髁间髁上骨折患者术后肘关节功能恢复的影响因素［J］．中华创伤骨科杂志，2006，8．