MMN和LSS-许国荣

福建医科大学附属第一医院许国荣多灶性运动神经病和Lewis-Summer综合征病例分享和文献复习case1患者，男，61岁主诉：渐进性双手无力、萎缩16年，右足无力6年。现病史：16年前出现左手无力、肌肉萎缩，进行性加重，五指不能并拢，不能完成精细动作，无麻木、疼痛。case114年前右手出现相同症状，亦逐渐加重，就诊我院，脑脊液：WBC：3*10^6/L,PRO:0.56g/L,ECG:1.脊髓前角损害；2.四肢远端周围神经传导速度减慢，诊断为：多发性周围神经病：慢性GBS？，予营养神经，激素抗炎等治疗，出院后症状仍进行性加重。6年前右足无力，肌肉萎缩，伴麻木、发胀感，以小腿腓肠肌为甚，远端脚趾屈曲困难，无下肢疼痛。case1既往史：有“高血压、冠心病、脂肪肝”病史，否认“糖尿病”。个人史：无长期嗜酒、接触特殊毒物、重金属病史。家族史：无特殊。case1内科体检：生命征平稳，无皮疹，浅表淋巴结未见肿大。心肺未见明显异常。腹软，无压痛，肝脾未见明显异常。case1神经系统查体：颅神经正常。双上肢第一骨间肌、大小鱼际肌明显萎缩，右下肢腓肠肌萎缩。左上肢远端3级，右上肢远端4级，右下肢近端肌力4+级，足趾肌力1级，余肢体肌力5级。case1神经系统查体：双下肢及右下肢腱反射-，左下肢腱反射+，双侧病理征（-）。四肢呈套样痛觉减退，双侧深感觉正常。共济运动、脑膜刺激征阴性。case1实验室检查：血常规、临床生化检验、凝血功能正常。餐后2小时血糖、HbA1C正常。甲状腺功能、TRUST、HIV、免疫蛋白电泳、免疫指标、肿瘤指标正常。case1实验室检查：脑脊液：WBC：5×106/L，PRO:0.76g/L。血及脑脊液抗GM1抗体IgM阴性，IgG阳性；血及脑脊液抗GQ1b、GD抗体IgM、IgG均阴性。case1器械检查：双肺CT平扫未见异常。甲状腺彩超：双甲状腺多发结节。脊髓MR平扫：C3-4、4-5、5-6、6-7椎间盘突出，颈髓及神经根无明显受压；L1-2、2-3、4-5椎间盘突出，左侧L1-2水平神经根受压。case1肌电图：运动NCS：左正中神经、右尺神经、双腓总神经、左胫神经CMAP下降，传导速度正常，左尺神经、右胫神经未引出。感觉NCS：右腓肠神经SNAP下降，余正常。F波出现率下降，H反射未引出。结论：多数性单神经损害，累及运动神经髓鞘和轴索，少量感觉纤维受累，未见传导阻滞。case1病历特点：患者男性，61岁病情缓慢进展,病史长达16年不对称起病，上肢重于下肢，远端重于近端腱反射减低四肢轻度套样痛觉减退激素治疗效果不佳脑脊液轻度蛋白升高，＜1.0g/LECG：运动受累为主，有脱髓鞘和轴索损伤，但未见明显传导阻滞。感觉神经受累轻。case1定位诊断：是否为周围神经病感觉、运动、自主神经、混合性髓鞘、轴索、混合性单神经、多发性单神经、多发性神经病、神经根、神经丛case1定位诊断：本病人多发性单神经病运动为主髓鞘、轴索神经系统定性诊断M--metablism，代谢性I--inflammation，炎症D--degeneration，变性N--neoplasm，肿瘤I--infection，感染G--gland，内分泌H--hereditary，遗传T--toxication，中毒/trauma，外伤S--Vascular，血管病定性诊断—病程+范围定性诊断—病程+范围定性诊断—病程+范围多发性单神经病急性、亚急性慢性糖尿病血管炎炎症性Lyme冷球蛋白血症类肉瘤样病自身免疫性SS缺血性神经病血管炎副肿瘤性糖尿病瘤性或副肿瘤性MMNLSS炎症性麻风HIV诊断周围神经病：多灶性运动神经病可能性大Lewis-Summer综合征待除治疗IVIg：0.4g/kg.d连续用5天。用药第3天起，患者肌无力逐渐好转。出院时左上肢远端4级，右上肢远端4+级，右下肢远端3+级。case2患者，男，22岁主诉：进行性双手尺侧麻木、力弱1年余。现病史：1余年前出现右手尺侧麻木，范围在第4、5指，同时感力弱，表现为远端指间关节伸直困难。case21个月后，左手尺侧也出现类似麻木、无力症状，范围及表现均与右手相似。上述症状缓慢稍加重，但基本不影响日常生活。case2内科体检：生命征平稳，无皮疹，浅表淋巴结未见肿大。心肺未见明显异常。腹软，无压痛，肝脾未见明显异常。case2既往史：否认“糖尿病”，无药物、食物过敏史。个人史：吸烟5年，每天15支，无长期嗜酒、接触特殊物质病史。家族史：无特殊。case2神经系统查体：颅神经正常。双手末指与环指并指力弱，余肢体肌力5级，肌张力正常。双上肢腱反射+，双下肢腱反射+++，双侧病理征（-）。case2神经系统查体：双手尺侧针刺痛觉减退，余肢体深浅感觉对称存在。共济运动正常。脑膜刺激征阴性。case2实验室检查：血、尿、粪常规、临床生化检验正常。餐后2小时血糖、HbA1C正常，OGTT正常。甲状腺功能、免疫蛋白电泳、免疫指标、肿瘤指标、叶酸、维生素、HCY正常。case2实验室检查：脑脊液：WBC：4×106/L，PRO:0.35g/L。血抗GM1抗体IgM阴性。case2器械检查：心电图、胸片正常。全腹彩超正常。颈椎MRI平扫正常。case2病历特点：青年男性慢性病程，进行性发展非对称起病的双侧尺神经症状和体征感觉、运动均受累无家族史无糖尿病无特殊物质接触史一般检查（包括腰穿未见明显异常）。case2肌电图：运动神经：1.双侧尺神经各段MCV正常，腕、肘下、肘上CMAP正常，腋、Erb’S点波幅明显下降，进一步inching法显示：右尺神经在肘上3cm处波幅陡然下降伴波形离散，左尺神经在肘上9cm处波幅陡然下降伴波形离散；2.双正中神经、桡神经正常。感觉神经：右侧尺神经SCV正常，SNAP波幅下降，左尺神经、双正中神经、桡神经正常。F波：尺神经异常，双正中神经、桡神经正常。电生理提示两条神经非卡压处存在CBcase2诊断：Lewis-Summer综合征治疗：大剂量丙种球蛋白IVIG，3天后症状明显好转，住院9天出院时，仅遗留右手尺侧轻微力弱出院。case2随访经过：1年半后出现左足无力，但上下楼及平路不受影响，自觉症状缓慢加重，再次入院。查体：左足趾背屈4+级，双上肢腱反射+，右膝腱反射+++，左膝腱反射+，双跟腱反射+，右手尺侧针刺觉减退。case2随访经过：腰穿脑脊液：细胞学及蛋白均正常。电生理：左胫神经CMAP下降47%，右尺神经肘上、腋、Erb’S点CMAP下降41-57%。HNPP:PMP22检测正常。腓肠神经活检：轻度混合型周围神经病变。case2治疗：激素500mg/d冲击5天后减量至维持，随访1年余未再复发。疾病谱LSSCIDPMMNCIDPLSSMMNCIDP:慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病LSS:Lewis-Summer综合征MMN:多灶性运动神经病多灶性运动神经病4流行病学1235发病机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗流行病学少见疾病,发病率0.6-2/100000男性多见,男:女约2.7:1青年起病,平均发病年龄40岁(20-70岁)发病机制自身免疫性疾病抗GM1抗体介导的神经损害Vlam,L.etal.Nat.Rev.Neurol.2012;8:48–58.发病机制补体依赖的体液免疫反应NYuki.etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2011;82:87-91.发病机制传导阻滞及轴索变性的可能分子机制MeuthSvenG，ChristophKleinschnitz.EurNeurol2010;63:193–204.发病机制抗GM1抗体IgM在运动神经纤维髓鞘上分布较感觉神经丰富，因此运动神经更容易受损害。其它未知的抗原。发病机制TNF-α拮抗剂诱发MMNTNF-α不能穿过血脑屏障，但它可激活外周自身应答性髓鞘特异性T细胞，该细胞进入中枢神经系统可促发或加重脱髓鞘。2010文献报道，类风湿性关节炎、克隆病等患者应用TNF-α拮抗剂（利妥昔单抗）后出现MMN。BarberCE,etal.JRheumatol.2010;37(8):1778-80.临床表现复发-缓解型阶梯进展型慢性进展型0%20%40%60%80%100%4%14%82%病程分型临床表现不对称上肢重于下肢远端重于近端运动重于感觉临床表现常见首发症状垂腕握力差足下垂其它表现肌萎缩肌束颤动痛性痉挛50%局灶腱反射减低83%颅神经一般不受累感觉症状轻微20%：疼痛、麻木、套样感觉障碍、震动觉异常临床表现不典型表现急性起病颅神经受累：舌下神经、球麻痹呼吸肌受累单神经病变肌电图动作电位不能沿神经通过某一特定部位进行传导。非MMN特有，可见于MMN、CIDP、LSS、GBS、血管炎性神经病、卡压性神经病等；也可见于局麻、缺氧、中毒。传导阻滞（conductionblock，CB）Lewis.CurrentOpinioninNeurology2007,20:525–530.肌电图传导阻滞运动神经非卡压部位多灶性CB是MMN的特点。臂丛、神经近端、节段短的病变CB不易检出。TDS、三重刺激、inching可提高检出率。肌电图CMAP下降，NCV正常-----轴索变性。感觉神经正常或者仅有SNAP下降。F波检出率下降。神经节苷酯抗体抗G罕见抗GM2抗体、GD1a抗体IgM阳性脑脊液30%的患者脑脊液蛋白升高，一般＜1g/L。神经MRI臂丛神经MRI右侧臂丛神经肿胀，右正中神经、桡神经存在CBAndoniEchaniz-Laguna.etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2011;82:728.超声检查超声检查可发现神经肿胀（临床和亚临床）。R.Beekman，etal.NEUROLOGY2005;65:305–307.TiborKova′cs，etal.NeuromuscularDisorders2012；22：627–631.神经活检腓肠神经活检不推荐常规检查，当伴有感觉异常时，可帮助排除LSS、CIDP、血管炎性周围神经病。MMN：正常或者轻微的轴索变性和或脱髓鞘改变。诊断标准临床标准核心标准：1.缓慢进展或阶梯样进展的局限性不对称性肢体无力，即至少有两条神经运动支配区的受累，且持续＞１个月，如果症状和体征只见于一条神经支配区，只能诊断可能的ＭＭＮ；2.无客观的感觉障碍，除了下肢可见轻微的震动觉异常。临床支持标准：3.主要累及上肢；4.受累肢体腱反射减低或丧失；5.颅神经不受累；6.受累肢体可出现痛性痉挛和肌束颤动；7.免疫调节治疗对肌力和功能障碍有改善作用。排除标准：8.上运动神经元体征；9.球麻痹；10.感觉障碍比下肢轻微震动觉异常严重；11.最初几周有弥漫性对称性无力。EFNS/PNSMMNGUIDELINE.JournalofthePeripheralNervousSystem2010；15:295–301.诊断标准肌电图标准１.确诊的运动传导阻滞：无论神经（正中神经、尺神经和腓神经）节段的长度如何，复合肌肉动作电位（ＣＭＡＰ）负峰面积近端与远端相比减少≥５０％。对有运动传导阻滞的节段的远端部分刺激时，ＣＭＡＰ负峰波幅必须＞正常低限的２０％且＞１ｍＶ，且ＣＭＡＰ负峰时限近端与远端相比增加必须≤３０％。2.很可能的运动传导阻滞：上肢跨越长节段（如腕到肘或肘到腋）的ＣＭＡＰ负峰时限近端与远端相比增加≤３０％时，ＣＭＡＰ负峰面积减少≥３０％；或上肢跨越长节段（如腕到肘或肘到腋）的ＣＭＡＰ负峰时限近端与远端相比增加＞３０％时，ＣＭＡＰ负峰面积减少≥５０％。3.有传导阻滞的上肢神经节段的感觉传导检查正常。EFNS/PNSMMNGUIDELINE.