体格检查(一)

体格检查（一）——头、颈、胸、背部实验体格检查（physicalexamination）运用自己的感官和借助于简便的检查工具，客观地了解和评估人体状况，一般在问诊后开始，可以验证问诊获得的症状，发现病人的体征。常用体格检查的器具听诊器血压计压舌板电筒叩诊锤大头针直尺棉签体格检查是临床医生和医学生必备的基本功，也是评价和考核医生基本临床技能的重要组成部分。在分段学习各器官系统的检查之后，学生应学会融会贯通，综合应用，面对具体病例应能全面系统地、井然有序地进行体格检查。基本方法•视诊（inspection）•触诊（palpation）•叩诊（percussion）•听诊（auscultation）•嗅诊（olfactoryexamination)全身体格检查的顺序以卧位患者为例：一般情况和生命征→头颈部→前、侧胸部(心、肺)→(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)→(卧位)腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后站立位)以坐位患者为例：一般情况和生命征→上肢→头颈部→后背部(包括肺、脊柱；肾区、骶部)→(患者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后站立位)体格检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。体格检查的顺序应是从头到脚分段进行。遵循上述全身体格检查内容和顺序的同时，允许形成自己的体检习惯。体格检查应特别注意原则的灵活性。基本要求强调边查边想，正确评价；边问边查，核实补充。检查过程中与患者的适当交流。掌握检查的进度和时间。熟悉检查项目之后，可以使体检从容不迫、井然有序地进行。为了避免检查给患者带来的不适或负担，一般应尽量在40min内完成。检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。注意事项1.以病人为中心，具有高度的责任感和良好的医德修养。2.检查室环境温度适宜，光线适当。3.医师仪表端庄，着装整洁，态度和蔼。4.医师应礼貌的做自我介绍，说明检查原因、目的和要求。5.避免交叉感染，检查前洗手或消毒液擦手。7.全身体格检查应全面、有序、重点、规范和正确。8.在体格检查过程中应注意左右及相邻部位对照检查。9.注意隐私、依次充分暴露各部检查部位。10.根据病情变化进行补充检查。6.医师站在患者右侧，检查手法轻柔。注意事项一般检查／生命体征(1)准备和清点器械。(2)自我介绍(姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系)。(3)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态；(4)当受检者在场时洗手。(5)测量体温(腋温，10min)(6)触诊桡动脉至少30s。(7)用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性。(8)计数呼吸频率至少30s。(9)测右上肢血压。头颈部体格检查的基本项目观察头部外形、毛发分布、异常运动等触诊头颅视诊双眼及眉毛分别检查左右眼的近视力(用近视力表)检查下睑结膜、球结膜和巩膜检查泪囊翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜检查面神经运动功能(皱额、闭目)检查眼球运动(检查六个方位)检查瞳孔直接、间接对光反射、集合反射观察双侧外耳及耳后区触诊双侧外耳及耳后区头颈部体格检查的基本项目触诊颞颌关节及其运动检查双耳听力(摩擦手指)检查颈椎屈曲及左右活动情况检查副神经(耸肩及对抗头部旋转)触诊耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结触诊甲状软骨触诊甲状腺峡部、侧叶(配合吞咽)分别触诊左右颈动脉触诊气管位置听诊颈部(甲状腺、血管)杂音胸部体格检查的基本项目观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等触诊双侧乳房(四个象限及乳头)触诊双侧腋窝淋巴结触诊胸壁弹性、有无压痛检查双侧呼吸动度检查双侧触觉语颤检查有无胸膜摩擦感叩诊双侧肺尖、前胸和侧胸听诊双侧肺尖、前胸和侧胸胸部体格检查的基本项目检查双侧语音共振观察心尖、心前区搏动，切线方向观察触诊心尖搏动(两步法)触诊心前区叩诊心脏相对浊音界听诊二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区(频率、节律、心音、杂音、摩擦音)背部体格检查基本项目观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动检查胸廓活动度及其对称性检查双侧触觉语颤检查有无胸膜摩擦感请受检者双上肢交叉叩诊双侧后胸部叩诊双侧肺下界叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)听诊双侧后胸部听诊有无胸膜摩擦音检查双侧语音共振触诊脊柱有无畸形、压痛直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛检查双侧肋脊角有无叩击痛头颈部头发与头皮（hairandscalp）头发颜色、疏密、脱发、头皮颜色、头皮屑、头癣、疖、外伤、血肿及疤痕。头颅（skull）大小（正常、小颅、巨颅）、形态（方颅、尖颅、长颅）、运动、压痛、异常隆起。异常运动：视诊即可发现头部活动受限—颈椎疾病头部不随意的颤动—帕金森病与颈动脉搏动一致的点头运动—主动脉瓣关闭不全眼1.视力近距离视力表：在距离视力表33cm处，能看清“1.0”行视标者为正常视力。2.外眼检查眼睑：睑内翻----沙眼上睑下垂----重症肌无力（双侧）,动眼神经麻痹（单侧）眼睑闭合障碍----甲亢（双侧）,面神经麻痹（单侧）眼睑水肿----肾炎、慢性肝病等泪囊：挤压检查（急性炎症避免此检查）结膜：（睑结膜，穹隆部结膜，球结膜）苍白，充血，出血等眼球：外形-----眼球突出，眼球下陷眼球运动-----眼外肌功能眼内压-----增高，减低眼球运动6个方向瞳孔：直径为3-4mm形状与大小：增大，减小，双侧不等，散大。瞳孔对光反射：直接、间接。调节和集合反射耳：外耳、中耳、乳突（压痛）颞颌关节检查听力检查鼻：外形、鼻腔粘膜、鼻腔分泌物、鼻窦等。鼻窦压痛检查方法faceanditsorgans口：口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌咽部和扁桃体、喉、口腔气味扁桃体分度舌下神经检查：伸舌CompanyLogofaceanditsorgans面神经运动功能检查面部表情肌时，首先观察双侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称。然后，嘱患者作皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作。面神经受损可分为周围性和中枢性损害两种，一侧面神经周围性(核或核下性)损害时，病侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。三叉神经感觉神经纤维分布于面部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜；运动神经纤维支配咀嚼肌、颞肌和翼状内外肌。颈部检查颈部外形及皮肤：观察颈部有无包块、瘢痕、两侧是否对称。颈静脉（jugularvein）正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充盈，仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。颈静脉充盈：30-45°半卧时静脉充盈超过正常水平，鉴于右心衰、心包积液、缩窄性心包炎，上腔静脉阻塞综合征等。颈动脉搏动搏动增强：主动脉瓣关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血。颈部淋巴结•正常：很小，不易触及，直径0.2-0.5cm，质软，表面光滑，无黏连，无压痛•检查顺序：耳前→耳后→枕后→颌下→颏下→颈前三角→颈后三角→锁骨上窝•检查内容：部位，大小数目，硬度，压痛，活动度，红肿，瘘管，疤痕甲状腺视诊触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤肿大程度I度：能触不能见II度：能触又能见，胸锁乳突肌以内III度：超过胸锁乳突肌外缘听诊：嗡鸣音，见于甲亢。气管（trachea）正常：居中检查方法气管移位：偏向健测：见于胸腔积液、积气、纵膈肿瘤，单侧甲状腺肿大偏向患侧：见于肺不张、胸膜黏连检查颈椎屈曲、侧弯、旋转活动。检查副神经：耸肩、对抗头部旋转。胸部•胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。•检查方法：视、触、叩、听。•先检查前胸及两侧胸部，再检查背部。胸部的体表标志1.骨骼标志（五角）2.三区3.四窝4.九线•骨骼标志（五角）胸骨角（sternalangle）支气管分叉心房上缘上下纵膈交界处第五胸椎水平•骨骼标志（五角）腹上角（upperabdominalangle）腹上角相当于横隔的穹窿部无力型正常型超力型•骨骼标志（五角）肩胛下角（infrascapularangle）第7或第8肋骨水平标志第8胸椎的水平后胸部计数肋骨的标志肩胛下角肋脊角肋脊角(costalspinalangle)肾脏和输尿管上端所在的区域•骨骼标志（五角）第7颈椎棘突其下即为胸椎的起点常最为识别和计数胸椎的标志•三区相当于两肺上叶肺尖的下部肩胛下角的连线与第12胸椎水平之间•四窝•九线胸部视诊包括俯视（先）和侧视（后）•胸壁的视诊•胸廓的视诊•呼吸运动的检查。•胸壁的视诊有无皮疹有无瘢痕有无蜘蛛痣有无静脉充盈和曲张上腔静脉阻塞时-静脉血流方向自上而下下腔静脉阻塞时-静脉血流方向自下而上•胸廓的视诊胸廓的形态，两侧是否对称，有无畸形、局部隆起，肋间隙有无异常。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径：左右径约1:1.5。•呼吸运动的视诊包括呼吸运动的类型、呼吸频率、节律(均匀而整齐）、两侧呼吸运动是否对称。成年女性：胸式呼吸为主。成年男性及儿童：腹式呼吸为主。正常呼吸频率：12-20次/分。•注意事项：1.充分暴露胸部。2.口述检查内容。3.报告检查结果。4.区分胸部、胸廓、胸壁、呼吸运动的视诊检查。•腋尖淋巴群：位于腋窝顶部。•中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。•胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。•肩胛下淋巴结群：腋窝后皱襞深部。•外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。腋窝淋巴结的检查•视诊：•触诊：1.先检查健侧乳房。2.检查左侧乳房时，从外上限开始，顺时针进行触诊。3.检查右侧乳房时，从外上限开始，逆时针进行触诊。4.最后检查乳晕、乳头。乳房的检查•注意有无红肿、触痛和包块，乳头有无硬结和溢液如果有包块，需描述包块的具体位置。胸部触诊•触诊胸壁的弹性、压痛•胸廓的扩张度•语音震颤•胸膜摩擦感•触诊胸壁（上中下）检查有无皮下气肿，有无压痛，胸廓的弹性•胸廓的扩张度（thoracicexpansion）前：两手置于被检者胸廓下方的前侧部，两拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，手掌和伸展的手指置于两侧前胸壁。嘱被检者深呼吸运动。背：将两手平置于患者背部，约第十肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱深呼吸运动。坐位•胸廓的扩张度（thoracicexpansion）•语音震颤（vocalfremitus）检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音。原则：自上而下左右反复交叉比较前3后4•胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus)双手手掌紧贴被检查者胸廓的前下侧胸壁，或腋中线第5、6肋间。嘱被检者深慢呼吸，注意呼气相和吸气相时，可否触及有如皮革相互摩擦的感觉。区分胸膜摩擦感和心包摩擦感•胸部的叩诊包括对比叩诊、定界叩诊及肺下界移动度叩诊。胸部叩诊注意：•从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。•左右对比，内外对比，上下对比。前胸：（锁骨中线-腋前线）侧胸：（腋中线-腋后线）背部：（脊旁线-肩胛线上）对比叩诊•肺上界（肺尖叩诊）1.从斜方肌前缘中央部开始，向外叩诊，叩诊音由清音变浊音——外侧终点。2.由斜方肌前缘中央部开始，向内叩诊，叩诊音由清音变浊音——内侧终点。3.测量该清音带的宽度——肺尖宽度，正常为4-6cm。定界叩诊定界叩诊•肺下界锁骨中线第6肋间隙腋中线第8肋间隙肩胛线第10肋间隙肺下界移动度的检查•常叩肩胛线•平-深吸-平-深呼•测量之间距离即为肺下界移动度正常值6-8cm肺部听诊•听诊的方法直接/间接听诊方法•听诊的体位坐位/卧位•听诊器钟型：适用于小区域检查及听取低调杂音膜型：适于听取深部病变及高调杂音的检查使用听诊器时，将弯曲金属管的凹面向前，将耳件放在两耳的外耳道听诊注意事项1.安静的环