心肺复苏与电除颤指南

心肺复苏概述（Cardio-pulmonaryResuscitationCPR）五河县中医院急诊科张笛•一、定义◆复苏：(Resuscitation)复活、苏醒=死而复生◆心肺复苏：(Cardio-PulmonaryResuscitation=CPR)是针对心脏、呼吸骤停者所采取的急救措施以挽救其生命。即胸外按压形成暂时的人工循环，电击除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动，人工呼吸纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。——中国心肺复苏指南二、区别心脏骤停（cardiacarrest）：是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。心脏猝死（suddencardiacdeath）：是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。心脏停搏(asystole)：任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，有本质的不同。三、关系心跳呼吸骤停：是指循环、呼吸突然完全停止的临床上最为紧急的危险之状。心肺复苏：是对心跳呼吸骤停所采取的急救措施，倘若抢救无效、则可称为猝死。/复苏成功——复生即：心跳呼吸骤停\复苏无效——猝死猝死原因：可由心血管系统、呼吸系统、中枢神经系统的疾病，以及药物、酗酒、大出血、过敏、中毒等引起，但其中仍以心血管疾病占据多数。呼吸骤停：窒息、溺水、卒中、电击伤、异物阻塞、药物过量、心肌梗死、创伤、昏迷等均可引起。WHO曾规定发病24小时内为猝死，则心脏猝死占75%，仍有1/4左右为非心脏猝死。目前国际上多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内，则心脏猝死率占90%，排除了许多非心脏病的病因。四、病理生理心脏骤停后，主要损害（缺氧所致）依次为大脑-→心肺系统-→肾脏及内分泌……脑组织占体重的2%静息时耗氧量占人体氧总摄取量的20%血液供应量为心排出量的15%大脑只能有氧代谢，没有氧储备。5分钟是大脑的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）储存耗竭的时限！常温下耐受缺氧时限大脑4～6分钟，小脑10～15分钟，延髓20～30分钟，脊髓45分钟，交感神经节60分钟，心脏和肾脏30分钟，肝脏1～2小时，肺脏时间更长。五、时间就是生命！心脏骤停的严重后果以分秒来计算：●3～5秒：黑蒙●5～10秒：昏厥●15秒左右：Adams-Stokes综合征发作●10～20秒：意识丧失●30～60秒：瞳孔散大●60秒：呼吸渐停止●1～2分钟：瞳孔固定、二便失禁●3分钟：开始出现脑水肿●6分钟：开始出现脑细胞死亡●8分钟：“脑死亡”●心肺复苏的——“黄金8分钟”•六、时间就是生命！！••心脏骤停时间内复苏CPR成功率•1min90%•4min60%•6min40%•8min20%•10min几乎0%•即：每延长1分钟施救，成活率就下降10%！七、心脏呼吸骤停的判断•㈠心脏呼吸骤停临床表现•1、心音及大动脉搏动消失；2、突然意识丧失；•3、叹息样换气或呼吸停止；4、瞳孔散大；•5、紫绀；6、血压0/0等•尸癍一般在死后2～3小时开始出现（快的30分钟）•㈡临床判定•心脏骤停——突然意识丧失+大动脉搏动消失•呼吸骤停——突然意识丧失+呼吸停止心肺复苏基础生命支持（BLS）高级生命支持（ACLS）心肺复苏成功的关键•自主循环恢复（resumptionofspontaneouscirculation,ROSC）•心脏骤停后综合征（post-cardiacarrestsyndrome）心肺复苏目标•终极目标：出院存活率•次级目标：减少神经系统损伤•初级目标：自主循环恢复（ROSC）生存链:早期发现、早期CPR、早期除颤、早期ALS。心脏按压质量：频率、深度、回弹、减少中断。自主循环恢复ROSC期—初级目标：重建循环心脏骤停后综合征的治疗—远期CO（心排出量：静脉回流及心肌收缩力）↓→全身缺血导致组织器官损伤及再灌注发生损伤1.脑损伤2.心肌功能障碍3.全身缺血再灌注反应心肺复苏•基础生命支持•识别•心肺复苏（CPR）（ABC→CAB）•胸部按压（C，compression）•开放气道（A，airway）•人工呼吸（B，breathing）•除颤回顾---心肺复苏（2005）操作程序•判断意识：轻拍、重唤•立即呼救（启动EMSS：急诊医疗服务体系）•放置CPR体位•开放气道(A)•人工呼吸(B)•胸外按压(C)•电除颤（D）2010年版心肺复苏与心血管急救指南新变化一、将“A-B-C”改变为“C-A-B”二、“生命链”延长至5环节三、几个数字的变化四、基本生命支持（BLS）的主要改变五、成人高级心血管生命支持（ACLS）六、复苏后仍要积极的救治新版心肺复苏操作变化理由•将“A-B-C”改变为“C-A-B”理由如下：一、大多数心脏骤停发生于成年人，心脏骤停存活率最高的患者是心律为室颤（VF）或无脉性室速（VT）的心脏骤停者，这些患者CPR的关键起始措施是胸部按压及早期除颤。二、“A-B-C”程序中，胸部按压往往被延迟，因为目击者要开放气道，给予口对口呼吸或应用屏障器具或其他通气装备。将程序改为C-A-B，则胸部按压可迅速开始。三、开始先做胸部按压，可以保证有较多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能够为患者提供通气，但至少可以完成胸部按压。四、施救者对发生心脏骤停最可能的原因制定复苏救治程序是合乎情理新版心肺复苏操作变化理由•将“生命链”延长至5环节：•生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：•（1）早期识别与呼救；•（2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；对多数院外CA的患者，目击者仅实施胸外按压的CPR（Hands-OnlyCPR）获得的效果与传统CPR(按压结合人工呼吸)的效果相似。•（3）早期除颤：如有指征应快速除颤；•（4）有效的高级生命支持（ALS）；•（5）完整的心脏骤停后处理。几个数字的变化：•（1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”•（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”•（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变•（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸•（5）除颤能量不变，但更强调CPR•（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品•（7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%•（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖•（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s心肺复苏—BLS（意识散失识别）识别•判断：医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。而且即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。因此假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR，不在推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法。→重呼轻拍•启动急救系统(EMS)、找到AED（自动体外除颤仪（automatedexternaldefibrillator）：呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤员情况、正在进行的急救措施。心肺复苏—BLS（脉搏检查）脉搏检查：●1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉●医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（自动体外除颤仪（automatedexternaldefibrillator）（如果有的话）。心肺复苏—BLS（颈动脉搏动识别）•判断循环：触摸颈动脉搏动•1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。•2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。心肺复苏—BLS（C-胸部按压部位识别）胸部按压：部位：胸骨下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。心肺复苏—BLS（C-胸部按压方法）胸部按压：●按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。心肺复苏—BLS（C-胸部按压频率与幅度）●频率：100次/分→至少100次/分；●按压幅度：胸骨下陷4～5cm→至少5cm，压下后应让胸廓完全回弹；●压下与松开的时间基本相等；●按压-通气比值：30:2。（成人、婴儿和儿童）心肺复苏—BLS（C-按压关键点）•为确保有效按压：1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方向与胸骨垂直3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断心肺复苏—BLS（A-开放气道）●去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。●仰头-抬颏法托颌法(外伤时)心肺复苏—BLS（A-开放气道）•仰头-抬颏法•将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。心肺复苏—BLS（A-开放气道—托颌法）•将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。心肺复苏—BLS（B—人工呼吸）口对口：开放气道→捏鼻子→口对口→“正常”吸气→缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分→松口、松鼻→气体呼出胸廓回落•避免过度通气心肺复苏—BLS（B—球囊面罩）•体位：仰卧,头后仰体位抢救者位于患者头顶端。•手法：EC手法固定面罩•1、C法—左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。•2、E法—中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。•3、用右手挤压气囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓扩张，超过1s婴幼儿胸外心脏按压方法•定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：幼儿至少2.5～3.5厘米，婴儿至少1.5～2.5厘米按压频率：每分钟至少100次。心肺复苏终止指标•①病人已恢复自主呼吸和心跳。•②确定病人已死亡。•③心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。药物应用给药途径：外周静脉通路：及时建立是用药的关键，弹丸式给药，给药后应迅速推入等张晶体5~10ml。中心静脉通路：有可能的尽量采用。气管插管：第二用药途径。可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺等。或稀释至5~10ml，用细管滴入。在人工呼吸的情况下，药物能很快进入细支气管和肺泡内，并被吸收入血。心内注射不仅打断胸廓按压，而且有损冠状动脉和心肌，甚至引起心包积液、气胸等。下腔静脉给药很难进入循环，尽量不用。肾上腺素小剂量兴奋α受体，大剂量兴奋β受体为主，增加冠脉灌注压，改善自主循环恢复。量效关系曲线：最佳效应范围为0.045~0.20mg/kg。大剂量可增加自主循环恢复率，但不增加心肌损害。首次剂量为1.0mg，间隔3~5分钟重复一次，如无效可以1.0mg~3