糖尿病肾病的中医辨证论治

消渴病肾病中医辨证论治成都中医药大学附属医院内分泌科2015年09月24日“中国人的糖尿病患病率”我国糖尿病患病率9.7%，糖尿病患者9240万，糖尿病前期患者1.42亿。中国成年人糖尿病患病率11.6%•上海交大医学院附属瑞金医院宁光团队与中国疾病预防控制中心赵文华团队日前共同完成一项调查研究。结果显示，中国18岁以上成人糖尿病估测患病率为11.6%，接受治疗的糖尿病患者的血糖控制率为39.7%。这是我国首次应用国际最新临床诊断标准(糖化血红蛋白≥6.5%)，在全国范围内完成的2型糖尿病调查。相关研究论文在线发表于国际顶级医学刊物《美国医学会杂志》。据美国糖尿病协会(AmericanDiabetesAssociation，ADA)的数据显示，美国20岁以上成年人的糖尿病患病率为11.3%。•调查选取全国98658名成人，并由上海市内分泌代谢病研究所实验室统一检测糖化血红蛋白。调查显示，2010年中国成人糖尿病患病率男性为12.1%，女性为11.%；城市居民患病率为14.3%，农村居民为10.3%。研究还显示，中国成年人群中糖尿病前期患病率为50.1%。ADVANCE：蛋白尿、eGFR与心血管危险012345601234大血管事件心血管死亡MacroMicroNormoGFR60GFR60-89GFR≥90GFR≥90GFR60GFR60-89GFR≥90MacroMicroNormoHazardratio3)Hazardratio3)BaselineUACRBaselineeGFRBaselineUACRBaselineeGFRa)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(on-line)1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8**1.01.2*2.0***3.2***2.92.0*1.0*1.22.5**3.6**3.4**1.9*5.9**糖尿病肾病不同临床终点死亡率死亡率心脏事件正常微量白蛋白尿期：0.7%11%微量白蛋白尿期：2%26%大量蛋白尿期：3.5%44%慢性肾衰竭（ESRD）期：12.1%71%UKPDS研究提示积极控制血糖：糖化血红蛋白平均值7%组与7.9%组相比，大约减少25--30%的正常微量白蛋白尿期的病人进入微量白蛋白尿期。积极控制血糖和糖化血红蛋白达标可以减少尿中白蛋白的排泄。深入认识低血糖对肾脏的影响急性低血糖减少约22％的肾血流肾小球滤过率降低19％肾功能不全2型糖尿病肾脏损害常见1，2消渴病肾病中医病名•肾消也曰内消•消肾•消瘅•下消•消渴性肾病•消渴病肾病•国家中医药管理局优势病种方案统一为“消渴病肾病”。湿阻血瘀浊毒痰凝消渴病肾病虚损水停肾元虚损为本，湿、热、瘀、毒蕴结为标。本虚标实消渴病肾病中医学病机认识消渴病肾病病程演变规律微量蛋白尿临床蛋白尿肾衰竭气阴双虚脾肾阳虚阴阳俱虚尿浊水肿演变规律关格消渴病肾病糖尿病肾病消渴病肾病病机转换•多由消渴病病久及肾转变而来。•消渴病病机多为阴虚燥热为关键病机，消渴病肾病早期多见阴虚燥热，阴虚及气、燥热伤气之侯，则见气阴两虚之候。•气阴双虚若气虚偏重，则湿重于热，瘀毒内结则瘀重明显、毒结之侯偏轻，逐步向阳虚转换，阳损及阴终至阴阳俱虚。•气阴双虚若阴虚偏重，则热重于湿、瘀毒内结之侯均重。•《丹溪心法中湿篇》：“湿之为病，有自外入者，有自内生者，必审其方土之病源，东南地下，多阴雨地湿，凡受必从外入，多自下起，以重腿脚气者多，治当汗散，久者宜疏通渗泄，西北地高，人多食生冷湿面潼酪，或饮酒后寒气拂郁，湿不能越，做腹皮胀疼，甚则水臌胀满，或通身浮肿，按之如泥不起，此皆自内而出者也，辨其元气多少，而通利其二便，则其根在内也。”。•消渴病肾病之“湿”多自内生，无处不到。•消渴病肾病湿热之属性、转变，初病多见于湿热并重，或热重于湿，无处不到。中晚期多见于湿重于热，或以湿为主，以三焦分布为主，多凝聚成痰，多与毒瘀互结。糖尿病肾病中医病机传变标实“湿热”特点消渴病肾病中医病机传变标实“瘀血”特点（1）多有消渴病持续而来。（2）贯穿消渴病肾病始终。（3）易与毒结、痰结，形成“毒瘀互结”、“毒瘀痰凝”之侯。（4）瘀血属性之病机转换，当辩机体脏腑气血阴阳之变化。（5）无处不在，阻塞经络脏腑，变证丛生。消渴病肾病中医辨证把握要点：湿、毒、瘀优势病种方案湿热不去，蛋白不消。瘀血不去，元气不复。水湿不除，脾气不健。瘀血气阴湿热水湿燥热消渴病肾病资料资料资料资料消渴病肾病中医辨证临床难点分析•目前糖尿病肾病不同分期和CKD分期没有糖尿病肾病早期尿微量白蛋白排泄不稳定期诊断，从病理生理学角度需要深入认识，尿微量蛋白排泄不稳定期即可以考虑糖尿病肾病诊断，大约每年有2-5%的糖尿病患者出现微量白蛋白尿。•糖尿病患者出现持续性微量白蛋白尿增加是肾脏足细胞损伤的标志，肾小管损伤指标早期提示是肾小管上皮细胞损伤的标志，可以诊断为糖尿病肾病早期。消渴病肾病中医辨证临床难点分析•40-50%糖尿病微量白蛋白尿期的患者出现心脏血管事件（心衰、不稳定性心绞痛、心肌梗塞）和中风，需要特别重视分析无症状性心肌缺血、心肌梗塞、TIA、脑干部位和小脑部位血管梗塞等恶性事件的诊断。•控制不佳的微量白蛋白尿期患者大约10年出现肾衰竭。随着糖尿病肾病不同期，临床出现正常微量白蛋白尿期、微量白蛋白尿期、大量蛋白尿期、慢性肾衰竭期的死亡率分别为、心脏事件发生率持续增高，因此糖尿病肾病患者微血管和大血管损伤严重，各种并发症发生率高，防治困难，中西医结合临床治疗需要深入认识分析。消渴病肾病中医临床诊治要点把握•我们认为中西医结合临床消渴病肾病优势病种特色发挥最佳治疗切入点可能为微量白蛋白尿不稳定期、微量白蛋白尿期和临床期（24小时尿蛋白定量≤2g,肾小球滤过率＞60ml/min）三期，针对此三期治疗也体现中医学“既病防变”的中心思想，而针对不同期深入研究中西医结合临床病机转换要点、病情演变，如何结合中医学“毒瘀互结、气阴双虚、肾络瘀痹”病机要点为介入点、分析其演变规律，积极应用解毒通络保肾为主方剂，是提高中医学临床疗效的关键，也是延缓消渴病肾病临床进展到GFR下降到肾衰竭期的最佳治疗阶段。消渴病肾病中医临床诊治要点把握•对于消渴病肾病临床期24小时尿蛋白定量≥2g,肾小球滤过率≤60ml/min患者，属于消渴病肾病临床进展快速期，随着蛋白尿增加，GFR下降速率明显增加，中医学肾气虚证后逐步显现，并进行肾气虚向肾阳虚的病机转换。诊治特别需要重视积极控制血糖达标、血脂达标、血压达标、尿酸达标同时，积极应用中医药辨证论治，以减少蛋白尿、减慢GFR下降，稳定肾脏功能，减少心脑血管事件发生率为原则，降压治疗特别重视ACEI和ARB肾脏保护药物应用，结合中医学辨证论治特色应用，特别应用气阴双补补气、温阳之法，结合活血解毒通络方剂，重视肾气虚向肾阳虚病机转换过程，可以获取中医学临床疗效。消渴病肾病中医临床诊治要点把握•对于消渴病肾病临床期24小时尿蛋白定量≥6g,肾小球滤过率≤30ml/min患者，属于消渴病肾病临床诊治艰难期，此期治疗困难重重，变症丛生，心脑事件发生率明显增加。中医学证候复杂多变，水湿痰凝饮停、热郁瘀毒内生互结，标实之侯越重，本虚越重，获取疗效难度、中医辨证难点明显增加。针对此期治疗原则上稳定肾功能、减少心脑血管事件、减慢进入透析替代治疗时间为原则，中医学辨证论治特别重视GFR下降造成容量负荷过重的饮停痰凝之侯如胸水、腹水、心包积液、肺水肿等证，在辨证论治过程中特别重视本虚如肾气虚、肾阳虚、阴阳俱虚之变，辨清本虚基础上分别加用利水化饮之剂。根据容量负荷变化，特别重视透析替代治疗前准备工作，在保证医疗安全、减少医疗纠纷情况下，合理进行中医学辨证论治治疗。合并支饮、悬饮、腹水、胸腹水中医治疗（1）合并支饮：恶心呕吐、食欲减退、腹胀、便溏、下肢水肿等候多见，采用“温药和之”之法，小半夏汤和理中汤加减。（2）合并悬饮：咳嗽气喘、胸闷憋气，采用葶苈大枣泻肺汤合生脉饮加减。（3）合并腹水：腹胀、便溏、小便减少，采用参苓白术散合猪苓汤加减或张琪老中医经验茯苓利水汤加减。（4）合并胸腹水者：胸闷憋气、腹胀难忍，下肢水肿明显，按之如泥采用中满分消汤或疏凿饮子加减。诊治消渴病肾病经验用药总结•早期重视清热解毒活血通络，多选用石苇、茅根、芦根、公英、车前草、白花蛇舌草以清热解毒，选用地榆、川牛膝、丹参、泽兰凉血活血解毒，可以考虑加用水蛭、姜虫、地龙搜风通络。•补益脾肾之阴、助阳慢生无过之时，诊治中多注重应用健脾之药同时佐以轻轻理气之品，补脾之药多选用白术、茯苓、山药、苡米，理气之品多选用砂仁、乌药等，腹胀需要选用大腹皮、莱菔子、川楝子等。•利水之剂多选用五苓散、猪苓汤、葶苈大枣泻肺汤、中满分消丸、茯苓利水汤等，特别注意桑白皮、葶苈子、大腹皮、桔梗、杏仁、泽泻、泽兰、车前草、地龙、石苇、茅根、芦根、公英等品应用。消渴病肾病中西医结合临床疗效评价标准（1）总指标控制：血糖达标、糖化血红蛋白达标7%以下、血脂达标、GFR稳定。（2）尿蛋白指标控制评价标准：①阻止正常微量白蛋白尿期进入微量白蛋白尿期。②使微量白蛋白尿期的糖尿病肾病患者逆转正常。③对于糖尿病肾病临床期的患者减少尿中蛋白的排泄30-50%。④对于糖尿病肾病患者大量蛋白尿合并肾功能下降者以减少蛋白尿、稳定肾功能，减少心脑血管临床终点事件，病情稳定为原则。消渴病肾病疗效评价标准•参照《中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则》、《中药新药治疗慢性肾小球肾炎的临床研究指导原则》有关内容制定。•显效：临床症状消失,尿白蛋白排泄率降至正常或下降1/2以上,血糖、糖化血红蛋白、肾功能指标下降1/3或恢复正常。24ｈ尿蛋白定量下降1/3或恢复正常。有效：临床症状较疗前好转,尿白蛋白排泄率有所下降,但不足显效标准;血糖、糖化血红蛋白、肾功能指标有所下降,但不足显效标准。24ｈ尿蛋白定量较疗前下降但不足显效标准。无效：临床症状未改善或恶化。实验室指标无变化或升高。•以上疗效标准无早期疗效判断，对于尿微量白蛋白尿排泄不稳定期和持续稳定期以逆转正常为疗效标准判断。消渴病肾病中医证候疗效评定标准•以消渴病肾病辨证论治分型主证为证侯学积分计算，中医临床证候疗效率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%•中医临床证侯学疗效判断标准：治疗后中医临床证候疗效率≥90%；显效：治疗后中医临床证候疗效率≥70%，90%；有效：治疗后中医临床证候疗效率≥30%，70%；无效：治疗后中医临床证候疗效率30%。