血管通路系列3-人造血管内瘘

人造血管内瘘长沙市中心医院刘峻长期血管通路•自体动静脉内瘘•人造血管•带涤纶套长期留置导管人造血管内瘘应用现状美国人造血管内瘘占65%，加拿大35%国内开展较好的透析中心10%左右，多数不足2%上海2008年统计，自体血管内瘘占82.56%，移植血管内瘘1.63%，长期导管5.01%省内：湘雅三医院、怀化535医院移植血管材料的种类和选择合成人造血管聚四氟乙烯膨体（ePTFE）聚醚-氨基甲酸酯（PEU）涤纶人造血管生物移植血管自体血管同种异体血管牛颈动脉牛肠系膜静脉人造血管内瘘特点人造血管内瘘类型前臂人工血管动静脉瘘：直型、U型上臂人工血管动静脉瘘：直型、U型锁骨下动脉-锁骨下静脉腋动脉-腋静脉人工血管动静脉瘘腋动脉–股静脉人工血管动静脉瘘肱动脉-颈内静脉人工血管动静脉瘘下肢人工血管动静脉瘘间插式移植人造血管内瘘类型前臂人工血管动静脉瘘人造血管内瘘类型上臂人工血管动静脉瘘人造血管内瘘类型下肢人工血管动静脉瘘人造血管内瘘类型腋动脉-腋静脉人工血管动静脉瘘适应症上肢血管纤细无法制作自体内瘘。反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭由于糖尿病、周围血管病等使上肢自身血管严重破坏原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。禁忌症四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、血栓形成或闭塞。严重动脉狭窄预期患者存活时间短于3个月。心血管状态不稳，心力衰竭未获控制，低血压患者。手术部位存在感染，脓毒血症。同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。术前准备询问病史：有无中心静脉插管史，起搏器安装史，糖尿病，SLE等病史通过物理检查及血管彩超检查上肢血管（必要时进行血管造影），选择拟做吻合的动静脉，动静脉内径应不小于3mm。评估患者心功能，存在心功能不全应予以改善。评估凝血状态。术前1小时预防性使用抗生素。术前准备术前设计并标记切口位置，人造血管走形麻醉选择局部浸润麻醉或臂丛阻滞麻醉一般选用直径6-7mm的人造血管美国巴德（BARD）公司Impra人造血管、美国戈尔公司Core-Tex人造血管、德国贝朗（BRAUN）及美国百特（BAXTER）人造血管等。手术步骤---前臂U型标记切口位置及人造血管走行手术步骤---前臂U型局麻后切开皮肤手术步骤---前臂U型游离肱动脉及回流静脉手术步骤---前臂U型前臂远端切开，建立皮下隧道手术步骤---前臂U型通过皮下隧道引入人造血管手术步骤---前臂U型通过皮下隧道引入人造血管手术步骤---前臂U型修剪静脉血管及人造血管手术步骤---前臂U型吻合静脉血管及人造血管手术步骤---前臂U型吻合肱动脉及人造血管手术步骤---上臂人造血管瘘标记切口位置及人造血管走行手术步骤---上臂人造血管瘘局麻后切开皮肤，暴露腋静脉手术步骤---上臂人造血管瘘游离并显露肱动脉手术步骤---上臂人造血管瘘建立皮下隧道手术步骤---上臂人造血管瘘引入人造血管手术步骤---上臂人造血管瘘吻合静脉手术步骤---上臂人造血管瘘吻合动脉手术步骤---上臂人造血管瘘检查吻合口，缝合皮肤手术要点确保无菌操作，防止人工血管污染。静脉选择顺序：头静脉、肘正中静脉、贵要静脉、深静脉。任何交通静脉不得轻易结扎。人造血管内不能加压注射生理盐水，易引起血清肿。移植物深浅适宜。注意边距与针距。术后处理术后常规口服双嘧达莫或肠溶阿司匹林1-2周，高凝状态患者，可每12～24小时皮下注射低分子肝素3000-5000U。抬高术侧肢体，避免受压迫。AVG术后2-3周及局部浮肿消退、并可触及血管走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐3-6周后再开始穿刺。穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺与皮肤呈30-40̊角。并发症及处理血清肿血栓形成感染动脉瘤心力衰竭窃血综合征肿胀手综合征并发症及处理血清肿：上肢袢式移植发生率高达95%，是由无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维膜包裹。临床表现：多发生于术后1-3天，表现为移植血管周围弥漫均匀性肿胀，一般持续3-6周常可自行消退。处理：抬高术侧肢体；红外线照射；必要时超声引导下穿刺放液。并发症及处理血栓形成：是AVG失功能最常见原因，发生率9-19.8%，分为早期血栓形成和晚期血栓形成，术后1月内为早期血栓形成。原因：吻合口狭窄、移植血管隧道内扭曲、术中血管内膜损伤、术后血管受压、动脉血供不足，静脉回流不畅，高凝状态等。处理：尿激酶溶栓、球囊导管取栓、手术切开取栓、间插式血管移植、球囊扩张等。并发症及处理感染：发生率5.3%-22%，多与穿刺有关，表现为局部红肿、压痛、肿块或窦道形成，可出现全身症状：发热、血白细胞升高，血培养阳性。病原学：金葡球菌（32-55%），肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（20-32%），革兰氏阴性菌（10-18%），其他（15%）处理：静脉应用抗生素；单纯抗感染治疗效果欠佳，多数情况下需手术治疗。并发症及处理动脉瘤AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动成为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化形成的纤维壁。处理指征：直径大于5cm，或不断增大有破裂风险，压迫血管神经症状明显、继发感染等。处理方法保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；手术切除瘤体，必要时间插人工血管、放置覆膜支架等。并发症及处理心力衰竭高流量内瘘的定义：临床可用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%为高流量内瘘，心衰发生风险增加。处理方法：移植内瘘缩窄术，间插式血管移植，内瘘结扎。并发症及处理窃血综合征是指AVG建立后，远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死。彩超、血管造影可明确诊断。临床分级：0级：无缺血症状；1级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。治疗：轻者肢体末端保暖，适当手部运动；严重者手术干预。并发症及处理肿胀手综合征由于静脉回流障碍、毛细血管内压升高，使手部出现持续性肿胀。CTA、DSA可进一步明确原因。处理：中心静脉狭窄首选PTA，也可行跨越式搭桥，处理无效可结扎内瘘。谢谢！