肛周脓肿

肛周脓肿一、概述肛门直肠周围脓肿肛周脓肿是由肛腺感染化脓蔓延到肛管直肠周围间隙形成。发病率在肛门直肠疾病中占25%。临床多数发病急、肿胀疼痛，可伴恶寒发热。本病中医称“肛痈”。二、病因病机•中医认为：•①外感风寒湿热燥火等邪气入里化热，阻塞气血、瘀血凝滞，热盛则肉腐成脓而为“痈”。•②过食辛辣厚味酒酪刺激之物，损伤脾胃，致湿热下注，蕴久化热，热胜肉腐发而为“痈”。三、病理分型㈠病因Ⅰ感染是引起本病的主要原因①肛腺感染：最常见的原因②皮肤感染：如化脓性汗腺炎、毛囊炎等Ⅱ外伤Ⅲ其他疾病：全身性疾病如白血病糖尿病Ⅳ医源性因素：如肛周注射乙状肠镜局麻激素等三、病理分型㈡分期①初期：炎症浸润期②中期：化脓期③晚期：破溃期四、临床分型1、病位分类发根据发生脓肿的部位肛提肌以上脓肿【高位脓肿】和肛提肌以下脓肿【低位脓肿】肛提肌以上骨盆直肠间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿、直肠后间隙脓肿、高位马蹄形脓肿肛提肌以下脓肿坐骨直肠间隙脓肿、肛周皮下脓肿、肛管后间隙脓肿、低位马蹄性脓肿2、急慢性分类法急性多为葡萄球菌、大肠杆菌等感染引起慢性多为结核杆菌感染引起3、Eisenhammer分类法根据肛隐窝与肛瘘的关系分瘘管性脓肿肛隐窝与脓肿有关非瘘管性脓肿肛隐窝与脓肿无关五、临床表现㈠症状、体征一般表现：肛门疼痛坠胀，排便困难，常伴寒战发热等。部位深浅不同临床表现不同肛提肌以上间隙的脓肿位置深腔隙大，表现为全身感染症状重，局部症状轻。肛提肌以下间隙的脓肿部位浅而易见，局部红肿热痛明显，全身症状轻。五、临床表现1、低位肌间隙脓肿即肛门周围皮下脓肿，是最常见的脓肿，占肛周脓肿的40%~45%，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。常位于肛周皮下，一般不大。局部红肿明显持续胀痛，便后疼痛加剧。全身症状不明显。早期用抗生素可消退，未治可自行破溃成低位肛瘘，有时可扩展至坐骨直肠窝。五、临床表现2、坐骨直肠间隙脓肿即坐骨直肠窝脓肿，常见，占肛门直肠周围脓肿15%~25%。此类脓肿除少数是原发性血行感染或外伤感染引起外，绝大多数属于腺源性感染。多半是肌间感染引发肛管后间隙感染向单侧或双侧坐骨直肠窝扩散形成。初起肛门不适坠胀全身症状明显臀部可见大片红肿，有时伴放射性排尿困难。五、临床表现3、肛管后间隙脓肿有深浅两种。深部脓肿为肛管后深间隙感染化脓而成，浅部脓肿由肛管后浅间隙感染化脓而成。深部脓肿常肛门后部钝痛坠胀，便时加剧，局部红肿不明显。浅部表现为尾骨间皮肤红肿疼痛，患者不敢端坐，便时疼痛，可穿破皮肤形成浅表直瘘，偶向坐骨直肠窝蔓延。五、临床表现4、骨盆直肠间隙脓肿是一种少见的类型，位于肛提肌以上，顶部为盆腔腹膜。位置深隐，感染常由直肠炎、直肠溃疡和直肠外伤所致。5、直肠后脓肿位于骶骨前方直肠后方，上位盆腹膜，下为肛提肌。这类脓肿可上入盆腔，下入坐骨直肠窝。常由肛窦肛腺感染引起，括约肌间脓肿、坐骨直肠窝脓肿、直肠损伤、直肠炎、直肠狭窄、尾骶骨炎等也可引起。表现为全身症状为主，体检可发现尾骨与肛门间深部有显著压痛，直肠指诊后方有隆起压痛波动感。五、临床表现6、直肠粘膜下脓肿位于直肠粘膜呵肌层间的结缔组织内，较少见。常由于肠腔内用药不当、痔核化脓或肛腺感染所致。肛外无症状，肛内有坠胀，可疼痛，排便或行走时疼痛加重。指诊可扪及直肠壁上有隆起、触痛和波动感，可向上下蔓延。7、高位肌间脓肿位于括约肌间隙上部，直肠环肌和纵肌之间，肛提肌上方。少见。发病隐匿，患者常在脓肿破溃后分泌物自直肠内排出时才有感觉。指诊可在肛管上端直肠下端扪及光滑圆形肿块，边缘整齐有压痛波动感等。实验室检查1、一般检查血常规，白细胞总数及分类2、B超可准确判断出脓肿位置大小分布，偶能识别出内口3、X线检查如高位脓肿位置难确定，可穿刺抽脓后向脓腔注造影剂拍片。4、病理学检查六、诊断鉴别诊断上应明确两点一是脓肿与括约肌的关系，二是有无内口及内口至脓腔的通道。要点1男女老少均可发病，青壮年居多。2本病临床特征一是肛门直肠处疼痛坠胀，或有脓自肛内流出。二是有与肛门局部症状相应的全身症状。3肛缘周围出现局限性的红肿热痛多半可确认为肛周脓肿。但位置较高的肌间脓肿，皮肤表面症状不明显，常需结合肛门指诊，必要时穿刺。4必要时腔内B超等鉴别诊断1、肛门周围皮肤感染毛囊炎疖肿等，无内口溃后不成肛瘘2、骶前囊肿和囊性畸胎瘤感染祥问病史，X线检查3、肛周结核性脓肿初起无明显炎症病程长属“寒性脓肿”4、急性坏死性筋膜炎病变范围广发病急常蔓延皮下筋膜无内口5、化脓性汗腺炎发病部位浅无内口6、克罗恩病克罗恩病发生肛周脓肿占肛周脓肿20%左右，常有不典型肛裂与瘘道。局部肿胀、发红、多自溃无明显疼痛及全身症状七、治疗一、治疗原则肛周脓肿治疗在于早期切开引流，这是控制感染的关键。近年又主张一次性切开根治，但应掌握适应症。二、非手术治疗中医1、内治清热解毒消肿止痛--早期清热解毒透脓托毒--中期养阴清热祛湿解毒--晚期2、外治熏洗外敷微波西医抗菌消炎七、治疗三、手术治疗1、原则脓成则尽早切排，引流通畅，不留死腔。低位的能找到内口的尽量一次性处理。2、常用手术方法低位脓肿单纯切开引流术Ⅰ期切扩引流术直肠粘膜下间隙脓肿切开引流术肛周脓肿切开挂线术七、治疗手术要点1、正确寻找内口是手术成败关键2、术后创面处理至关重要，引流通畅，防止假性愈合跟疗效相关3、高位脓肿不仅要切开内口和外口间的皮肤，还须切开高位脓肿的低位部分，然后对高位挂线。4、挂线不宜太紧，10天左右自然脱落为宜八、疗效判断1、痊愈症状体征消失，伤口完全愈合2、显效症状体征消失，伤口基本愈合3、有效症状体征改善，伤口愈合欠佳4、无效症状体征无改变，伤口不愈合九、预防与调护1、防止便秘腹泻2、及时治疗肛窦炎肛乳头炎3、及时治疗可致肛周脓肿的全省性疾病如Crohn溃疡性结肠炎肠结核4、每日便后坐浴清洗肛门，对预防感染有重要意义5、如肛管有灼热刺痛，应及时专科检查治疗谢谢大家