冠脉多支病变最佳血运重建策略

冠状动脉多支病变血运重建策略付强徐州市中心医院徐州市心血管病研究所﹝2016年12月30日宿迁﹞多支血管病变﹝MVD﹞的定义冠状动脉多支病变（MVD）定义:至少两支主要心外膜冠状动脉或其主要分支直径狭窄超过50%以上。不同临床试验采用的定义不尽相同。约占全部冠脉造影的50～60%以上ZimmermannFM,etal.AmHeartJ,2015,170(4):619-626冠脉多支血管病变在解剖学常伴随：左主干病变分叉病变CTO长病变钙化病变小血管等在临床常伴随：STEMI、NSTE-ACS缺血性心肌病急性心力衰竭糖尿病慢性肾脏疾病全身情况差等在血运重建选择上常面临：PCI/CABG、杂交手术、药物?完全血运重建/功能性血运重建?在ACS:判定罪犯血管，多支病变同次或分次PCI,常需使用有创性腔内影像学和功能学评估如：IVUS/OCT、FFR,或无创性功能评估：SPECT/PET、负荷超声等危险评分和风险分层•EuroSCORE计分模式预测外科手术的死亡率，依据旧的数据资料，高估死亡风险，因此不应再使用•EuroSCOREII是logisticEuroSCORE模式的更新，在进行CABG手术的特殊人群显示具有价值•胸外科医师协会（STS）计分是一种风险预测模式，在进行心脏手术的患者进行了验证，是CABG和CABG联合瓣膜手术的特异性预测模式•SYNTAX积分的开发，用于左主干和三支病变患者冠脉病变解剖复杂性的分级，其是PCI后患者长期心脑血管严重不良事件的独立预测模式，而非CABG患者•NCDRCathPCI风险计分开发用于预测PCI患者的风险，而且应该仅用于该种临床情况WindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志，2016，44（5）:382-400危险评分和风险分层•ACEF为年龄、肌酐、射血分数计分模式，仅包含三种变量因素，是一种简单的计分方法，从手术人群资料开发。其证实同样可预测PCI患者死亡率•临床SYNTAX积分是ACEF和SYNTAX积分的联合模式•SYNTAXII积分是解剖和临床因素的联合模式（年龄、肌酐清除率、左室功能、性别、慢性阻塞性肺疾病、以及周围血管病），并预测复杂三支病变或左主干冠脉病变患者的死亡率。在SYNTAX试验中发现其对指导CABG和PCI选择决策，优于传统的SYNTAX积分，以及随后在药物支架治疗左主干病变的DELTA注册试验中得以验证•ASCERT研究、NCDR和STS两项大规模数据库的运用，开发了多种模式，预测CABG和PCI后不同时间的死亡率WindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志，2016，44（5）:382-400各种风险评分模式评估短期（住院或30天）预后的推荐风险评分模式推荐类型和证据级别CABGPCISTSScoreI,BEuroSCOREⅡIIa,BIIb,CACEFIIb,CIIb,CNCDRCathPCIIIb,BEuroSCOREIII,BIII,CSYNTAXI,BI,BSYNTAXIIIIa,BIIa,BASCERTCABGIIa,BWindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278危险分层在药物、PCI、CABG选择时，需评估风险-获益比“心脏团队”要考虑到冠状动脉解剖、年龄、伴随疾病、患者意愿，医院/术者经验等应用风险评估模型进行评分和危险分层非常重要。这些模型用于评估短期（住院或30d）和中长期（≥1年）预后SYNTAX评分评估冠脉病变复杂程度根据STS评分评估CABG的近期（住院和30d）预后（ⅠB）根据SYNTAX评分评估PCI和CABG中、远期（≥1年）预后（ⅠB）WindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278一些多支血管病变治疗临床试验的问世﹝例如ARTSII、CARDia、SYNTAX、FAME、BEST和DANAMI-3研究等﹞，对该领域有了新的证据MVD血运重建方式﹝PCI﹞根据不同病变特点和SYNTAX评分推荐血运重建方式以下情况推荐PCI低、中分（SYNTAX评分＜33）左主干病变，分别（ⅠB，ⅡaB)2支:ⅠC，含前降支近段（LADp）者(ⅡaB)低分（SYNTAX评分＜23）3支病变（非糖尿病ⅠB，糖尿病ⅡaB）重度CKD患者合并多支CAD，有症状有缺血证据，预期寿命＜1年，外科手术风险高，推荐PCI，优于CABG，(ⅡaB)PCI冠脉内诊断技术的相关推荐①没有缺血证据，对冠脉病变行心肌血流储备分数（FFR）评估，(ⅠA)②多支病变，FFR指导的PCI，(ⅡaB)③特定病变，血管内超声（IVUS）指导优化支架置入，(ⅡaB)④无保护左主干，IVUS指导优化治疗，(ⅡaB)⑤IVUS指导查明支架失败（stentfailure）原因，(ⅡaC)WindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278MVD血运重建方式﹝CABG﹞根据不同病变特点和SYNTAX评分推荐血运重建方式以下情况推荐CABG高分（SYNTAX评分≥33）左主干病变，(ⅠB)中、高分（SYNTAX评分≥23）3支病变，包括糖尿病，(ⅠA)慢性心力衰竭和心源性休克患者①左主干和左主干等同病变，(ⅠC)；②LAD和多支病变，(ⅠB)重度CKD患者血运重建的推荐如下①多支CAD，有症状有缺血证据，预期寿命＞1年，手术风险可以接受，推荐CABG，优于PCI，(ⅡaB)推荐完全血运重建，Ⅰ，B；推荐乳内动脉（IMA）到前降支（LAD），(ⅠB)；70岁以下患者，推荐应用双侧IMA，(ⅡaB)；考虑全动脉化，(ⅠC)；预期寿命较长时，考虑全动脉化，(ⅡaB)MVD血运重建方式﹝杂交手术﹞根据不同病变特点推荐血运重建方式以下情况推荐杂交手术可以在杂交手术室同时完成，亦可在传统的手术室和导管室先后完成★左乳内动脉（LIMA）到LAD+PCI到其他血管：对于LAD，PCI不能完成或远期预后不好，而对其他血管，解剖结构不适合CABG，风险提高★搭桥应用微创冠状动脉搭桥术（MIDCAB）技术★多支病变的ST段抬高型心肌梗死患者，先行罪犯血管PCI，再行择期CABG稳定性冠心病患者血运重建推荐中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志，2016，44（5）:382-400SCAD患者基于冠脉解剖学特征血运重建推荐方式﹝PCI或CABG﹞WindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278ACS合并多支病变•血运重建的类型：ACS合并多支病变占所有ACS患者的50%，其中适合PCI及CABG的比例为80%和20%•治疗策略包括：罪犯血管PCI，多支病变同次或分次PCI，CABG，杂交手术。通常首选处理罪犯血管，但对SYNTAX评分22分、罪犯血管不明确的患者可选择CABG治疗•罪犯血管PCI后的残余病变需要心内、外科的团队商榷后制定策略•CABG的时间由患者具体情况而定，对于持续或再发心肌缺血、室性心律失常、血液动力学不稳定患者，要立刻进行CABG；对于左主干或左前降支近端的三支病变需在此次住院期间行CABGSTEMI多支冠脉病变完全血运重建﹝DANAMI-3﹞在平均随访27个月后，常规治疗组17%的患者、完全性血运重建组5%的患者返院，行计划外血管成形术或冠脉旁路移植术（CABG）研究者评论：对于这一特殊患者人群，可以安全地行完全性血运重建，有助于避免患者以后返院行急诊血管成形术EngstromT，etal.Lancet,2015,386:665-71STEMI:CulpritArtery–OnlyVersusMultivesselPCILevineGN,etal.Circulation,2015,DOI:10.1161/CIR.0000000000000336决定干预血管次序之前的准备•了解各支血管的病变程度：狭窄程度、位置、长度、•是否偏心或成角、有无钙化、有无溃疡或夹层、是否•涉及到重要分支等•了解各支血管的非病变部位：直径、是否迂曲或僵硬、有•无钙化等•了解各支血管对供血的重要性：供血范围、所供血心肌的•情况等•了解各支病变血管与其他血管的关系：是否有侧枝循环，•是供血血管还是受血血管•正确判断哪只病变血管或哪个血管病变是产生症状的靶血管或•靶病变：需认真结合病史、心电图、运动平板、超声心动图、•心肌核素显像及其他无创检查综合分析MVD介入治疗措施选择的原则•个体化原则，全身情况、基础病情、经济状况的综合考虑•缺血症状的严重程度及有关的功能状态损害情况（运动试验、FFR、IVUS及OCT等）•PCI治疗操作的可行性及潜在风险评估•完全血运重建治疗治疗的必要性和可行性分析，部分血运重建的评估和考虑（年龄、心功能及合并症）•患者和家属的要求MVD介入治疗手术顺序•从病变程度角度：先处理狭窄程度重的病变处理后处理狭窄程度轻的病变；先处理完全闭塞病变后处理狭窄病变•同一只血管多处病变：先处理远端病变后再处理近端病变，但当近端病变被阻塞导致血流阻断或远端支架难以通过近端狭窄时可首先扩张近端病变。•从病变涉及分支角度：先处理主干血管后处理分支血管。•从血管供血范围角度：先处理供血范围和功能意义最大的血管后处理供血范围和功能意义小的血管。•从侧枝循环的角度：先处理受血血管后处理供血血管Case1女性，79岁，NSTEMICAG见图1，图2；心脏超声LVEF:38%，CKD(3期），SYNTAX积分：42分，建议CABG，转至心外科图1图2心外科再次评估：女性、低体重﹝43Kg﹞、高龄，肺功能及全身情况差，伴CKD，CABG风险大，不宜行CABG。3天后转回心内科PCI策略:部分血运重建LM、LAD及RCA分次PCICase2患者，女性，74岁，NSTE-ACS，cTnI↑.CAG:三支病变PCI策略：先处理罪犯病变，分次处理其他病变一周后LCX行PCILAD行FFRLAD-FFR=0.78，未干预Case3CAG：LAD、LCX病变，LAD长病变，LCX开口是否有病变？LAD行OCT检查LCX开口未见病变LAD中段内膜不完整18F－FDG心肌代谢显像99mTc－MIBI静息心肌灌注显像：2009-06－6Case43月前剧烈胸痛未就诊，ECG示前间壁心肌梗死，LVEF：34%CAG：左主干+三支病变，拟行CABG，前壁是否有存活心肌？行PET检查CAG示左主干+三支病变18F－FDG心肌代谢显像示前壁、心尖、间隔有存活心肌99mTc－MIBI静息心肌灌注显像心脏协作团队中的多学科决策现有评估接受PCI或CABG个体预后风险模型的研究有多种缺陷，导致有关风险模型的比较研究存在局限性由非介入心血管医生+介入心血管医生+心脏外科医生所形成的心脏协作团队中，心脏协作团队中的多学科决策可以最大程度地避免专业误差心脏病患者应该被放在中心的位置,在给予患者治疗方案前应告知方案的优缺点及可能的治疗结果WindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278RoffiM,etal.EurHeartJ,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320多支病变的CAD患者，推荐基于临床状况、合并症以及疾病的严重程度（包括病变的分布、造影发现的病变特征、SYNTAX评分），同时依据当地心脏团队协议选择血运重建策略（如ad-hocPCI、多支病变PCI、CABG）﹝ⅠC﹞小结MVD是冠状动脉复杂病变，合并的冠脉解剖学和临床情况使血运重建复杂化MVD血运重建前需进行风险评估和危险分层心脏团队的协商和协作是选择合理血运重建方式的关键MVD选择PCI、