支气管哮喘的护理

1支气管哮喘病人的护理21.概述2.病因与发病机制3.病理4.临床表现5.实验室及其他检查6.诊断要点7.治疗要点38.护理评估9.常用护理诊断/问题10.目标11.护理措施及依据12.评价13.健康指导4概述支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。5流行病学哮喘是全球性疾病；全球约有1.6亿病人；我国患病率为1%～4%；儿童患病率高于青壮年,城市高于农村，成人男女患病率相近；约40%的病人有家族史。6病因与发病机制（一）病因病因不清。1．遗传因素家族集聚现象。2．环境因素①吸入性变应原；②感染；③食物；④药物；⑤其他。7（二）发病机制非常复杂。本质：气道炎症重要特征：气道高反应性分类：速发性哮喘反应（IAR）迟发性哮喘反应（LAR）双相型哮喘反应（DAR）8哮喘发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常9病理无明显器质性改变肺膨胀及肺气肿肺不张10临床表现（一）症状（二）体征（三）分期及病情评价（四）并发症11（一）症状先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等。典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。特征之一：夜间及凌晨发作和加重。12（二）体征发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重时寂静胸。非发作期可无阳性体征。13（三）分期及病情评价1．急性发作期（表2-1）是指气促、咳嗽、胸闷突然发生，以呼气流量降低为其特征。2．慢性持续期（表2-2）在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状。3.缓解期症状、体征消失，肺功能恢复，4周以上。14哮喘急性发作时病情的程度程度临床表现血气分析血氧饱和度支气管舒张剂轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短。脉率100次/分，可有焦虑基本正常＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫。脉率100～120次/分，有焦虑和烦躁。PaO260-80mmHgPaCO245mmHg91%～95%仅有部分缓解重度喘息持续发作，日常生活受限，休息时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁。脉率＞120次/分，常有焦虑和烦躁。PaO260mmHg,PaCO245mmHg≤90%无效危重病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动。脉率＞120次/分或变慢和不规则。PaO260mmHg,PaCO245mmHg＜90%无效15哮喘慢性持续期病情严重度分级分级哮喘发作频度肺功能改变间歇（第一级）症状每周1次，短暂发作，夜间哮喘症状≤每月2次。FEV1≥80％预计值或PEF≥80％个人最佳值，PEF或FEV1变异率20％轻度持续（第二级）症状≥每周1次，但每日1次，可能影响活动及睡眠，夜间哮喘症状每月2次,但每周1次FEV1≥80％预计值或PEF≥80％个人最佳值，PEF或FEV1变异率20％～30％中度持续（第三级）每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状≥每周1次FEV160％～79％预计值或PEF60％～79％个人最佳值，PEF或FEV1变异率30％重度持续（第四级）每日有症状，频繁发作，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限FEV160%预计值或PEF60％个人最佳值，PEF或FEV1变异率30％16（四）并发症气胸、纵隔气肿、肺不张慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病17实验室及其他检查（一）痰液检查涂片可见嗜酸性粒细胞。（二）呼吸功能检查（三）血气分析（四）胸部X线检查（五）特异性变应原的检测测定变应原指标结合病史有助于对病因诊断和避免或减少对该致敏因素的接触。18呼吸功能检查1．通气功能检测FEV1/FVC％下降（低于70％或低于正常预计值的80％）2．支气管激发试验只适用于FEV1在正常预计值的70％以上的病人。FEV1下降20％为阳性3．支气管舒张试验测定气道气流的可逆性。FEV1较用药前增加15％,且绝对值增加200ml为阳性。4．PEF及其变异率测定反映气道通气功能。PEF变异率≥20％。19血气分析严重发作时可有PaO2降低。呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒20胸部X线检查哮喘发作时双肺透亮度增高,呈过度充气状态。并发感染时,可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。21诊断要点1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽5.临床表现不典型者至少有下列一项：①支气管激发或运动试验阳性②支气管舒张试验阳性③昼夜PEF变异≥20%。符合上述1～4条或4、5条者，可以诊断。22治疗要点目前无特效的治疗方法。（一）脱离变应原最有效（二）药物治疗（三）急性发作期的治疗（四）哮喘的长期治疗（五）免疫疗法23（二）药物治疗1．缓解哮喘发作（1）β2受体激动剂（2）茶碱类（3）抗胆碱药2．控制哮喘发作（1）糖皮质激素（2）白三烯（LT）拮抗剂（3）其他241.缓解哮喘发作β2受体激动剂控制哮喘急性发作的首选药物分类：短效--沙丁胺醇、特布他林长效--福莫特罗、沙美特罗用药方法：首选吸入（MDI、干粉吸入、持续雾化吸入）口服或静脉注射。25茶碱类作用机制：增强呼吸肌的收缩；同时具有气道纤毛清除功能和抗炎作用。口服氨茶碱一般剂量每日6～10mg/kg。静注首次剂量4～6mg/kg，注射速度不超过0.25mg/（kg·min）。静滴维持量为0.6～0.8mg/（kg·h），日注射量一般不超过1.0g。26抗胆碱药胆碱能受体（M受体）拮抗剂舒张支气管及减少痰液短效：异丙托溴胺吸入或雾化吸入。长效：噻托溴铵。272.控制哮喘发作糖皮质激素当前控制哮喘发作最有效的药物。分类：吸入：最常用于长期抗炎治疗，如倍氯米松、氟替卡松、莫米松。口服：泼尼松、泼尼松龙静脉：甲基强的松龙28白三烯（LT）拮抗剂具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用。常用药物如扎鲁斯特、孟鲁司特。29其他色苷酸钠是非糖皮质激素抗炎药物。对预防运动或过敏原诱发的哮喘最为有效。酮替酚和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑对轻症哮喘和季节性哮喘有效。30（三）急性发作期的治疗治疗目的：缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据哮喘的分度进行综合性治疗。1.轻度的治疗2.中度的治疗3.重度至危重度的治疗311.轻度每日定时吸入糖皮质激素（200～500μg倍氯米松）。出现症状时间断吸入短效β2受体激动剂。效果不佳时可加服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药。322.中度每天增加糖皮质激素吸入剂量（500～1000μg倍氯米松）；规则吸入β2受体激动剂或口服其长效药；或联用抗胆碱药，加服白三烯拮抗剂；若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂，或联用抗胆碱药吸入,或口服糖皮质激素，必要时可静脉注射氨茶碱。333.重度至危重度持续雾化吸入β2受体激动剂；静脉滴注糖皮质激素：甲泼尼松；病情控制和缓解后，改为口服给药；注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧；缺氧状态不能改善时，进行机械通气。34（四）哮喘的长期治疗根据哮喘的不同病情程度制定合适的长期治疗方案。1．间歇至轻度持续吸入或口服β2受体激动剂,剂量口服茶碱,每天定量吸入糖皮质激素≤500μg/d）。2．中度持续每天定量吸入糖皮质激素（500～1000μg/d）。3．重度持续每天吸入糖皮质激素量＞1000μg/d。35护理评估病史1.患病及治疗经过2.与哮喘有关的病因和诱因3.心理-社会状况36身体评估1.意识状态2.皮肤和黏膜3.胸部体征37实验室及其他检查1.常规检查2.动脉血气分析3.特异性变应原的检测4.痰液检查5.肺功能检查6.X线检查38常用护理诊断/问题1.气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。2.清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。3.知识缺乏：缺乏正确使用吸入器的相关知识。39目标1.病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸。2.能够进行有效的咳嗽，排出痰液。3.能够正确使用雾化吸入器。40护理措施及依据气体交换受损1.环境与体位脱离过敏原提供安静、舒适、清洁的环境根据病情提供舒适的体位2.病情观察观察症状监测血气分析和肺功能加强对急性期病人的监护413.饮食护理提供清淡、易消化、足够热量的饮食。避免硬、冷、油煎食物。不宜食用鱼、虾、蟹等。4.皮肤护理保持身体清洁舒适5.氧疗护理遵医嘱吸氧，监测动脉血气。426.用药护理（1）β2受体激动剂按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用。宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。注意心悸、骨骼肌震颤等不良反应的发生。43（2）糖皮质激素吸入药物后立即用清水充分漱口。全身用药不良反应--肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等口服用药宜在饭后服用。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。不得自行减量或停药。44（3）茶碱类毒性反应:胃肠道、心脏和中枢神经系统。静脉注射用药：浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上。慎用:发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者。联合用药：合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物应减少用量。缓释片必须整片吞服45（4）其他色苷酸钠及尼多酸钠：咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。抗胆碱药：口苦或口干感。白三烯调节剂：较轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高。慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。467.心理护理哮喘病人心理护理的重要性哮喘病人的心理反应哮喘病人的心理护理措施47清理呼吸道无效1.病情观察：观察咳嗽、咳痰2.补充水分：每日饮水2500～3000ml3.促进排痰：雾化吸入、有效咳嗽、体位引流、吸痰等48知识缺乏正确使用吸入器是治疗成功的关键。491.定量雾化吸入器（MDI）介绍器具。MDI使用方法：开盖，摇匀，深呼气，双唇包住咬口，经口吸气,同时按压喷药，屏气10秒，缓慢呼气。50512.干粉吸入器（1）蝶式吸入器（2）都宝装置（3）准纳器52准纳器都保蝶式吸入器53评价病人呼吸频率、节律平稳能选择合适的排痰方法，排出痰液能正确使用雾化吸入器54其他护理诊断/问题1．活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关。2．营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有关。3．焦虑与哮喘是慢性疾病且反复急性发作有关。4．潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿、肺心病等。55健康指导1.疾病知识指导通过健康教育，提高治疗的依从性2.避免诱发因素避免摄入过敏的食物避免精神刺激和剧烈运动避免过度换气动作避免接触刺激性气体563.自我监测病情紧急自我处理，利用峰流速仪来监测，做好哮喘日记。57584.用药指导了解所用药物的用法与不良反应指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术5.心理社会指导家人或朋友参与对哮喘病人的管理为哮喘病人提供身心健康的支持