支气管哮喘的诊断和分级

支气管哮喘的诊断及分级内容提要123疾病基础诊断标准及鉴别诊断分期及分级哮喘的定义•是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病•慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限•引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素哮喘发病机制GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落炎症是哮喘发病的核心GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.炎症细胞通过炎症介质介导的作用炎症细胞•肥大细胞•嗜酸粒细胞•Th2细胞•嗜碱粒细胞•中性粒细胞•血小板结构细胞•上皮细胞•平滑肌细胞•内皮细胞•成纤维细胞•神经细胞介质•组胺•白三烯类•前列腺素类•PAF•激肽类•腺苷•内皮缩血管肽类•一氧化氮•细胞因子•炎症趋化因子类•生长因子效应•支气管痉挛•血浆渗出•黏液分泌•AHR•结构改变AsthmaandCOPD(SecondEdition),2009,Pages399-423急性炎症发作时间慢性炎症气道重塑哮喘炎症发展过程急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气流可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖细胞外基质增多哮喘的病理生理改变气流受限的形式气道壁重塑纤维化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症的气道壁水肿直接和间接的气道高反应性GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔炎症是哮喘发病的核心因素内容提要1疾病基础诊断标准及鉴别诊断分期及分级23哮喘的临床诊断通常基于以下症状阵发性的气急喘息胸闷咳嗽GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.％由呼吸道感染诱发常见为呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒支原体、衣原体感染吸入过敏物质尘螨、蟑螂等过敏原烟草烟雾动物毛发室外花粉和霉菌胃食道返流吸入刺激性气体食物或药物气候变化剧烈运动哮喘的诊断•家族史•症状特征•体格检查•过敏状况检查:•发现过敏原•肺功能检查•FEV1•PEF变异率•支气管激发和舒张试验支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.如何选择肺功能检查项目通气功能正常/不正常均可PEF日内变异率通气功能下降支气管舒张试验FEV1≥70％预计值支气管激发试验支气管舒张试验•支气管舒张试验：•通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性,临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂的疗效•方法：•要求受试者试验前4h内停用短效β激动剂;12h内停用普通剂型的茶碱或β激动剂口服;对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用24h。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入β2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后15－20min重复测定FEV1，计算吸药后FEV1改善率。FEV1改善率＝x100％用药后FEV1-用药前FEV1用药前FEV1结果阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加≥12%且FEV1增加绝对值≥200ml（成人）结果阴性不足以否定哮喘诊断林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99支气管激发试验受试者应具备的条件疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难和听不到哮鸣音试验前FEV1≥70%预计值停用茶碱类、β2-激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素12小时，停止口服糖皮质激素48小时，停用抗组织胺药物48小时进行激发试验前须经医生检查，心和(或)肺功能不全，高血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99支气管激发试验结果评价：•PC20是使FEV1下降≥20％时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱量。•PC207.8μmol(组织胺)•PC2012.8μmol(乙酰甲胆碱)FEV1下降率＝x100％基础FEV1－吸入药物后FEV1基础FEV1提示气道反应性增高支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.变异率•PEF昼夜波动率主要用于观察病情变化•许多哮喘患者在夜间～清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。•测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1周后，计算每日PEF昼夜波动率。•计算方法：•在连续观察中，若PEF昼夜波动率增加或PEF曲线有进行性下降趋势,提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险•阳性：PEF日内（或2周）变异率≥20％（最大值＋最小值）/2最大值-最小值PEF变异率=×100%支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.诊断•儿童哮喘1.反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激，病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.支气管舒张剂有显著疗效；4.除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽;5.对于症状不典型的患儿肺部闻及哮鸣音者，可行支气管扩张试验，阳性者可诊断。肺部未闻及哮鸣音者，且FEV170%者，可做支气管激发试验，阳性者可诊断•咳嗽变异性哮喘1.持续咳嗽1月，常在夜间和/或清晨发作，运动、遇冷空气或特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；2.气管舒张剂诊断性治疗有效（基本诊断条件）3.有个人或家族过敏史，家族哮喘病史，变应原检测阳性可作辅助诊断；4.除外其它原因慢性咳嗽相关检查•肺通气功能测定•支气管舒张试验或激发试验•PEF变异率•痰液中嗜酸性粒细胞计数•呼出气NO检测•变应原皮试和血清特异性IgE测定相关诊断试验的临床意义•有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一肺通气功能测定•对于有/无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘气道反应性和PEF日内变异率•评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分NO(FeNO)•可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者变应原皮试或血清特异性IgE测定内容提要1疾病基础诊断标准及鉴别诊断分期及分级23哮喘的鉴别诊断哮喘支气管淋巴结结核气道内异物胃食道返流嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）支原体肺炎鼻后滴漏综合症心脏病变•气道内膜结核TB接触史；TB慢性中毒症状；PPD试验阳性；支气管激发试验阴性或PEF变异率＜15%；痰涂片找到抗酸杆菌，痰TB-PCR阳性，胸片、胸部CT检查，必要时作纤支镜检查可明确诊断。•心源性哮喘常见于左心衰竭多有风湿性心脏病和先天性心脏病病史阵发咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音左心界扩大，心率增快，心类部可闻奔马律心脏B超和心功能检查有助于鉴别忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险•胃食道返流胃内容物反流可以刺激食道远端黏膜咳嗽感受器，也可吸入呼吸道造成剧烈咳嗽，弱酸刺激可引起气道痉挛出现喘息。•肺炎支原体肺炎既往无反复咳嗽、气喘病史本次常以鼻塞、流涕、发热、咳嗽等呼吸道感染症状起病，然后咳嗽迁延不愈胸片可见斑片状或云雾状阴影，可为游走性冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性大环内酯类抗生素治疗有效•气道异物既往无反复咳喘史本次发病前常有进食进程中呛咳或明确异物吸入史体检常有呼吸音不对称，病侧呼吸音减弱、触觉语颤减弱等体征胸片、胸部CT可协助诊断纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术•鼻后滴漏综合症（PNDs）PNDs常有鼻炎、鼻窦炎的病史有鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感检查发现咽后壁有粘液附着，鹅卵石样观鼻窦片或鼻窦CT可见鼻窦粘膜增厚＞6mm或窦腔模糊不清或有液平经治疗（如鼻吸入糖皮质激素、鼻血管收缩剂、鼻窦炎加用抗生素）后咳嗽症状缓解•嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）主要临床表现为慢性咳嗽胸部X线检查无特殊发现肺通气功能检查正常支气管激发试验阴性，PEF变异率正常诱导痰中嗜酸性粒细胞＞3%口服或吸入皮质激素治疗有效可助诊断•癔病（歇斯底里）临床表现多样突发突止，可表现为发作性“气促”或“气喘”常于受精神刺激后发病家人的过分关心或过度紧张可使症状诱发或加重，发作时肺部无异常体征胸片等检查无异常支气管激发试验阴性或PEF变异率＜15%可经暗示治疗缓解哮喘的分期急性发作期(acuteexacerbation)慢性持续期(chronicpersistent)临床缓解期(clinicalremission)支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3哮喘的分期—急性发作期•是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3哮喘的分期—慢性持续期•是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3哮喘的分期—临床缓解期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上判断标准:临床缓解＝临床表现(症状＋体征)＋呼吸生理学指标(肺功能)支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3哮喘的分级控制水平的分级哮喘的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3儿童哮喘病情严重程度的分级•病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据严重程度（≥5岁）日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能(≥5岁适用)急性发作(需使用全身激素治疗)间歇状态(第1级)≤2d/周，发作间歇无症状≤2次/月≤2d/周无FEV1或PEF≥正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率20%0-1次/年间歇持续(第2级)2d/周，但非每天有症状3-4次/月2d/周，但非每天使用轻微受限FEV1或PEF≥正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率20%-30%≥2次/年，根据发作的频率和严重度确定分级中度持续(第3级)每天有症状1次/周，但非每晚有症状每天使用部分受限FEV1或PEF达正常预计值的60%-79%，PEF或FEV1变异率30%重度持续(第4级)每