疼痛探讨

阿霉素治疗机制研究与进一步思考2016年通过中国多学科治疗PHN专家共识•6.2.1.2.选择性神经毁损•以手术切断或部分切断，化学方法（乙醇和阿霉素）或物理方法（射频热凝和冷冻等）阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能[18]，传统射频通过不同温度（大于42度）进行神经毁损达到治疗效果。神经毁损为不可逆的治疗，可能产生其所支配区域的感觉麻木甚至肌力下降等并发症，应严格掌握适应证，并取得患者的知情同意[19]。2中华医学会疼痛学分会、中华医学会神经内科分会、中华医学会皮肤科分会、北京大学神经科学研究所和第四军医大学疼痛研究所.中国疼痛医学杂志.2016,22(3):161-167带状疱疹是如何发生•带状疱疹的病原体是水痘-带状疱疹病毒（VZV），病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体引起全身感染，初次感染在幼儿表现为水痘，在成人可为隐性感染•病毒沿感觉神经侵入脊神经节或脑神经感觉神经节内并潜伏神经节侵犯皮肤•当机体免疫功能低下时，潜伏的病毒再活化，大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散，发生带状疱疹1.黄宇光,徐建国.神经病理性疼痛临床诊疗学[M].北京：人民卫生出版社，2010：309-324.2.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-710.3.JohnsonRW,etal.ExpertRevNeurother.2007;7(11):1581-1595.4.赵志奇.中国疼痛医学杂志，2014，6(20):369-375.PHN是如何发生的炎症反应：水痘-带状疱疹病毒的表达通过继发的炎性反应导致周围神经兴奋性及敏感性增加外周敏化：感觉神经损伤诱导初级感觉神经元发生神经化学、生理学和解剖学的变化，引起外周伤害性感受器敏化，放大其传入的神经信号，并可影响未损伤的临近神经元去传入：初级传入纤维广泛变性坏死，中枢神经元发生去传入现象，引起继发性中枢神经元兴奋性升高中枢敏化：脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常地升高或突触传递增强，从而放大疼痛信号的传递1.黄宇光,徐建国.神经病理性疼痛临床诊疗学[M].北京：人民卫生出版社，2010：309-324.2.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-710.3.JohnsonRW,etal.ExpertRevNeurother.2007;7(11):1581-1595.4.赵志奇.中国疼痛医学杂志，2014，6(20):369-375.神经介入技术神经阻滞在相应神经根、干、节及硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物以短暂阻断神经传导功能，达到治疗作用，而对神经无损伤选择性神经毁损以手术切断或部分切断，或用化学方法（乙醇和阿霉素）或物理方法（射频热凝和冷冻等）阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能，为不可逆的治疗鞘内药物输注治疗通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，直接作用于脊髓或中枢，达到控制疼痛的目的1.黄宇光，徐建国.神经病理性疼痛临床诊疗学[M].北京：人民卫生出版社，2010：309-324.2.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-710.3.BoasRA.RegAnesthPainMed，1998，23(3):292-306.4.O'ConnorAB,DworkinRH.AmJMed,2009,122(10Suppl):S22-32.5.PaiceJA,MagolanJM.NursClinNorthAm,1991,26(2):477-498.6.GhafoorVL,etal.AmJHealthSystPharm,2007,64(23):2447-2461.7.Farrow-GillespieA,KaplanKM.CurrPainHeadacheRep,2006,10(1):26-33.神经调控技术•神经调控技术是通过电脉冲适当地刺激产生疼痛的目标神经，反馈性调整神经的传导物质或电流，或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的。临床用于治疗PHN的主要包括脉冲射频治疗和神经电刺激技术1.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-710.2.ErdineS,etal.PainPract,2009,9:407-417.3.魏星等.中国疼痛医学杂志，2011,17（4）：205-207.4.KeM,etal.PainPhysician,2013,16:15-25.脉冲射频+卵圆孔注射阿霉素机制1.脉冲射频：短时期阻断神经痛觉传导、而不能产生半月神经节长久阻滞、复发率高。2.阿霉素：对神经节痛温觉中小细胞产生凋亡、实现长久镇痛？7脉冲射频：短时期内阻断外周神经干痛觉传导功能阿霉素：实现持久阻断神经神经元功能二级投射神经元(至大脑)GABA能抑制性中间神经元脊髓神经胶质细胞下行抑制通路C-纤维A/A-纤维脊髓背角在疼痛处理中承担一级接口的角色PHN与中枢敏化和疼痛记忆•中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常地升高或突触传递增强，从而放大疼痛信号的传递，包括神经元的自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激阈值降低、对阈上刺激的反应增强等病理生理过程，相应的临床表现有自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏等•PHN持续疼痛的主要机制在于中枢敏化•中枢敏化是神经可塑性（疼痛记忆）变化的重要组成部分，是神经病理性疼痛的重要发病机制脊髓丘脑脑干外周神经中枢敏化脊髓背角神经元异常高反应性脊髓大脑皮层脑干丘脑1.黄宇光,徐建国.神经病理性疼痛临床诊疗学[M].北京：人民卫生出版社，2010：309-324.2.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-710.3.JohnsonRW,etal.ExpertRevNeurother.2007;7(11):1581-1595.4.赵志奇.中国疼痛医学杂志，2014，6(20):369-375.功能变化PHN与中枢敏化的典型临床表现1.AlbanLatremoliere,etal.TheJournalofPain.2009:9(19):895-9262.高崇荣等。《神经性疼痛诊疗学》.2006：282中枢敏化对外界刺激阈值降低自发性活动增加感受域扩大痛觉超敏allodynia痛觉过敏hyperalgesa自发性疼痛spontaneouspain•非伤害性刺激(如羽毛轻触等)可引起疼痛•轻微疼痛刺激(如针刺等)可引起剧烈疼痛•不依赖于外界刺激的自发随机性持续疼痛临床表现对阈上刺激的反应增强PHN其它临床表现•此外，患者还常出现多种全身症状，如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等31.OsterG,etal.JPain，2005，6(6):356-363.2.王家双等.中国疼痛医学杂志，2011，17(4):198-200.3.MauskopfJ,etal.QualLifeRes，1994，3(6):431-435.疼痛定义疼痛无精打采丢三落四认知障碍幻觉失眠焦虑抑郁1979（IASP）疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验；2016（IASP）疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验；两者疼痛可能调节疼痛和情感的脑区丘脑前扣带回前额叶皮质海马杏仁核岛叶皮质躯体感觉皮层纹状体二级接口丘脑：疼痛、认知与情感信号的整合边缘系统是自主神经调节的高级整合中枢，持续疼痛可导致海马损伤，从而HPA轴更加持续兴奋。疼痛的程度与海马萎缩的程度明显相关.神经病理性疼痛如何形成疼痛记忆？疼痛记忆初级结构形成是什么？边缘系统功能整合疼痛发生的神经通路脊髓背根神经节小胶质细胞星型胶质细胞神经元兴奋性抑制性伤害性感受器刺激动作电位中枢突触传递大脑胶质细胞谢谢聆听！