疼痛教学课件

二、疼痛东施效颦12各种物理、化学刺激机体释放致痛物质痛觉感受器发出冲动(脊髓后根脊髓丘脑侧束)内囊大脑皮质痛觉感觉区痛觉。痛觉感受器：位于皮肤和其他组织内的游离神经末梢。一、发生机制致痛物质：引起疼痛的刺激物乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺（改变毛细血管通透性，引起局部水肿或缺血）缓激肽及其同类的多肽类钾离子、氢离子、酸性产物分类1、按疼痛的起始部位及传导途径分：①皮肤痛：双重痛感(快痛、慢痛)定位明确——定位不明确②躯体痛：肌肉、肌腱、关节等深部组织的疼痛。对刺激定位准确；骨膜痛觉最敏感；肌肉缺血为主要原因③内脏痛：因内脏受到牵拉、扩张、炎症、化学刺激等引起。定位不明确；发生慢、持久，常有牵涉痛④牵涉痛概念：内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。发生机制：持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。⑤假性痛：大脑皮层形成的强兴奋灶的后遗影响。如截肢病人感到已不存在的肢体疼痛。⑥神经痛：神经受损所致，剧烈灼痛或酸痛。2、按疼痛的性质分：钝痛：酸痛、胀痛、闷痛等。锐痛：刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛等。其他：压榨样痛、跳痛、牵拉痛等。3、按病程分类（1）急性疼痛：突然发生，有明确的时间，持续时间短，以数分钟、数小时或数天内者居多，用镇痛方法可控制。（2）慢性疼痛：疼痛持续3个月以上，具有持续性、顽固性和反复发作的特点，临床较难控制。4、应注意，疼痛的程度因个体痛阈的差异而不同，且受患者年龄、意志力、疼痛经历以及社会文化背景的影响，因此与疾病病情轻重程度不完全一致。一、定义二、发病机制三、病因四、临床表现五、问诊要点胸痛胸痛——临床常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数其他部位的疾病引起。疼痛程度与病情轻重不一致。一、定义二、发生机制物理、化学释放致痛物质痛觉感受器内囊大脑皮质痛觉感觉区痛觉胸痛1．胸壁疾病带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病等。2．心血管疾病冠心病（心绞痛、心肌梗死）、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎等。①典型心绞痛：诱因——寒冷、饱食、劳累、激动。部位——胸骨后、心前区。性质——压榨（迫）性牵涉——左颈、肩、臂、手内侧时间——短缓解——休息，含服硝酸甘油【病因】胸痛3．肺及胸膜疾病胸膜炎、自发性气胸、肺炎、支气管肺癌等。4．纵隔疾病纵隔炎、纵隔肿瘤、食管癌、反流性食管炎等。胸壁疾病胸膜疾病心血管疾病肺纵隔、食道疾病其他胸痛1．发病年龄2．胸痛部位3．胸痛程度和性质4．疼痛持续时间5．影响疼痛因素【临床表现】青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病。40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌。1．发病年龄2．胸痛部位胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，如肋软骨炎：第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛。若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现，如带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线。心绞痛及心肌梗死：胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；胸膜炎：多在胸侧部；食管及纵隔病变：多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿：多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌：多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛，性质可有多种多样。带状疱疹—刀割样或灼热样剧痛；食管炎—烧灼痛；肋间神经痛—阵发性灼痛或刺痛；心绞痛—绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死—疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸—发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎—隐痛、钝痛和刺痛；肺梗死—突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。3．胸痛程度和性质平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛—阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛—持续性。如心绞痛发作时间短暂(持续1～5min)，而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解。4、疼痛持续时间主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如：心绞痛：在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1～2min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病：多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎：因咳嗽或深呼吸而加剧。胸壁疾病：因深呼吸、咳嗽、胸壁运动而加剧。5．影响疼痛因素【伴随症状】1．伴有咳嗽、咳痰和（或）发热常见于气管、支气管和肺部疾病。2．伴呼吸困难常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸和肺栓塞等。3．伴咯血主要见于肺栓塞、支气管肺癌。4．伴苍白、大汗、血压下降或休克心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。5．伴吞咽困难多提示食管疾病，如反流性食管炎，或食管癌、纵膈肿瘤等。【问诊要点】1．一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。2．胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3．伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。小结1、引起胸痛的常见病因及其特点。2、典型心绞痛发作与心肌梗死的鉴别。3、胸痛的问诊要点。（三）腹痛1．急性腹痛(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道蛔虫症、肠套叠、胆道或泌尿系统结石梗阻等。(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、卵巢扭转、肝脾破裂、异位妊娠破裂等。(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。【病因】(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、门静脉血栓形成。(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、胸膜炎、胸椎结核。(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症等。2．慢性腹痛(1)腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎等。(2)胃、十二指肠溃疡。(3)腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性肠梗阻。(4)脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。(5)中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。(6)肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。发生机制(Mechanism)内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛1.内脏性腹痛腹内某一器官受到刺激，痛觉信号由交感神经传人脊髓引起。特点：①部位不确切；②感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等其他主神经兴奋症状。2．躯体性腹痛来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。特点：①定位准确；②程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛随咳嗽、体位变化而加重。3．牵涉痛内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。特点：①定位明确，②疼痛剧烈，③有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制。如阑尾炎早期：疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛。随着疾病的发展：持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点。炎症进一步发展波及腹膜壁层：出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。1．腹痛部位2．腹痛性质和程度3．诱发因素与发作时间4．与体位的关系【临床表现】5.腹痛的放射或转移临床表现(Clinicalmanifestation)1.腹痛部位region中上腹部右上腹右下腹McBurney点脐部或脐周左下腹部下腹部弥漫性或部位不定的疼痛胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右上腹急性阑尾炎右下腹McBurney点小肠疾病在脐部或脐周结肠疾病在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等为弥漫性或部位不定1、腹痛部位突发的剧烈刀割样、烧灼样、持续性中上腹痛，常被迫静卧以减轻疼痛--胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性剧痛或阵发性加剧--急性胃炎、急性胰腺炎阵发性绞痛，相当剧烈，病人辗转不安、呻吟、冷汗淋漓--胆石症或泌尿系结石、肠梗阻2．腹痛性质和程度性质和程度阵发性剑突下钻顶样疼痛—胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直—急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，—由胃肠张力变化或轻度炎症引起；胀痛—实质脏器包膜牵张所致。肠绞痛多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘、肠鸣音增加等胆绞痛位于右上腹，放射至常有黄疸、发热、肝可触及右背与右肩胛或墨菲征阳性肾绞痛位于腰部，并从肋腹常有尿频、尿急、小便含蛋白向下放射，达于腹股质、红细胞等沟、外生殖器及大腿内侧疼痛类别疼痛的部位其他特点绞痛的鉴别诊断4．与体位的关系左侧卧位可使疼痛减轻,右侧卧位加重。--胃粘膜脱垂膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解--十二指肠壅滞症仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻--胰体癌、胰腺炎烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻--反流性食管炎(Clinicalmanifestation)右肩或肩胛下疼痛—胆道或膈下疾病疼痛向左侧腰背部放射—胰腺疾病疼痛向腹股沟、会阴部或大腿内侧放射—输尿管结石转移性右下腹痛—阑尾炎疼痛向腰骶部放射—子宫与直肠痛5.腹痛的放射或转移【伴随症状】1．伴发热、寒战：提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。2．伴黄疸：肝胆胰疾病或急性溶血性贫血。3．伴休克：有贫血：腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂)；无贫血：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。4．伴呕吐、反酸、腹泻：食管、胃肠病变呕吐量大—胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者—胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者—消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。5．伴血尿：可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）所致。1．腹痛与年龄、性别、职业的关系。2．腹痛起病情况3．腹痛的部位腹痛部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解有助于判断疾病的部位和性质。4．腹痛的性质和严重度5．腹痛的时间特别是与进食、活动、体位的关系。6．既往病史询问【问诊要点】总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问腹痛的诱因及缓解因素（Provocative-palliativefactors）腹痛的性质（quality）腹痛的部位（region）腹痛的严重度（severity）时间特点（temporalcharacteristics）这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。幼儿—先天畸形、肠套叠、蛔虫病等；青壮年—以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年—以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄妇女—要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长期铅接触史者要考虑铅中毒。1．腹痛与年龄、性别、职业的关系。2．腹痛起病情况有无饮食、外科手术等诱因急性起病者：要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内、外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者：涉及功能性与器质性及良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。腹痛的性质与病变性质密切相关：烧灼样痛：多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激；绞痛：多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起；持续钝痛：可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛：多为脏器穿孔或严重炎症所致；隐痛或胀痛：反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。4．腹痛性质和程度相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助：有消化性溃疡病史：考虑溃疡复发或穿孔；育龄妇女有停经史：考虑宫外孕；有酗酒史：考虑急性胰腺炎和急性胃炎；有心血管意外史：考虑血管栓塞。6．既往病史询问问诊要点血虚临床表现2诊治过程病史反应、表达功能性健康型态五、