新生儿肺动脉高压

新生儿循环•胎盘分离—SVR(肺血管总阻抗）增加•肺泡通气—PVR(肺小动脉阻抗）降低•氧合，肺扩张，肺液吸收•血管活性物质加速PVR的下降•血流：经动脉导管L—R•卵圆孔功能性闭合正常血管张力变化的过渡•肺血流的快速增加，PVR降低，肺液的清除•NO在产时的增加；eNOS和sGC表达增加•NOS可有内源性(ADMA)的增加而受到抑制•胎儿eNOS水平较低•在羊水中升高ADMA•ADMAandDDHA调节胎儿NOSd的产生NOSPPHN病因•生后PVR不能降低•肺血流减少•肺动脉压持续增高•持续R—L分流：导管水平、心房水平、肺内•心功能不全PPHN•生后PVR不能降低•肺血管张力、反应性或/和卵圆孔的L—R分流引起严重的低氧•其他常见的、需进行监护治疗的新生儿情况（如RDS，MAS)•-发生率：1-6.8/1000•-10-20%死亡率（国外）PPHN临床上的三种类型•1.肺血管发育不全：指气道、肺泡及相关的动脉数减少，血管面积减小，使肺血管阻力增加。可见于先天性膈疝、肺发育不良。•2.肺血管发育不良：指在宫内表现为平滑肌从肺泡前生长至正常无平滑肌的肺泡内动脉。由于血管平滑肌肥厚、管腔减小使血流受阻。宫内胎儿动脉导管早期关闭（如母亲应用阿司匹林、消炎痛等）可继发肺血管增生。PPHN临床上的三种类型•3。肺血管适应不良：指肺血管阻力在生后不能迅速下降，而其解剖结构正常。常由于围产期应激，如酸中毒、低温、低氧、胎粪吸入、高碳酸血症等。这些病人的肺血管阻力增高是可逆的，常对药物治疗有反应。影响肺血管阻力降低的因素•肺的节律性扩张（呼吸）•氧合水平的增加•胎儿期肺部液体的引流清除•肺泡气-液界面的建立•剪力的作用PPHN的发生•在生后肺血管阻力不能下降•血管张力、反应性或/和结构的改变•由于血液的R-L分流，严重的低氧血症•在新生儿监护室较为常见。早产儿与PPHN•PPHN，一般多见于足月儿或过期产儿•较小胎龄的早产儿肺小动脉中层肌层不太发达，一般不易引起较强力的收缩。•但也可出现肺血管阻力的异常增高，临床表现为低氧血症的程度与患者的肺部病变不成比例•近年来有较多资料报道近足月早产儿与足月儿的严重低氧性呼吸衰竭与PPHN作为同一种NICU临床危重症来进行处理。近足月早产儿：一般指≥34周早产儿。对与近足月早产儿PPHN的处理与足月儿基本类似。关于SSRI与PPHN发病的研究•孕后期应用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，百忧解）与PPHN的发病有关•377例PPHN中有14例母亲在孕20周后应用SSRI，而836例对照中只有6例使用SSRI•在20周应用SSRI或在20周后应用非SSRI类抗抑郁药并不增加PPHN机会遗传因素在PPHN中的作用•研究发现尿素循环的中间产物，氨基甲酰磷酸合成酶基因多态性与PPHN发生相关——Pearson，NEJM2001孕妇及新生儿甲状腺功能亢进•孕妇及新生儿甲状腺功能亢进可直接或间接影响肺血管的成熟、内源性舒血管物质的代谢、氧耗、血管平滑肌的反应性及表面活性物质的产生。由此而导致严重的PPHN已有报道。诊断•在适当通气情况下，新生儿早期仍出现严重发绀、低氧血症（呼吸窘迫开始可能很轻），在除外气胸及先天性心脏病者均应考虑PPHN的可能•胸片病变与低氧程度不平行•血氧不稳定诊断试验•高氧实验：头罩或面罩吸入100%氧5-10分钟，如缺氧无改善提示存在PPHN或紫绀性心脏病所至的右向左血液分流存在•高氧高通气实验：对高氧实验后仍发绀者在气管插管或面罩下行皮囊通气，频率100-150次/分，使二氧化碳分压下降至临界点（30-20mmHg）PPHN氧分压可大于100mmHg,而紫绀性心脏病氧分压增加不明显。如需较高的通气压力40CmH2O，才能使二氧化碳分压下降至临界点提示肺高压预后不良。超声检查排除先天性心血管畸形，证实肺动脉高压•肺高压表现为：卵圆孔或和及动脉导管水平的右向左分流•经三尖瓣返流估测肺动脉高压≥75%体循环压。简化柏努利方程（压力差=4x速度平方）计算肺动脉压力PPHN影响的超声表现•4腔心•三尖瓣返流•室间隔突向左心（S)提示RL传统的PPHN治疗•一般治疗•高氧•高通气•碱化血液•常规扩血管药•提高体循环压一般治疗•原发病的治疗•镇静：吗啡：每次0.1mg/kg或0.1mg/kg.h•芬太尼3-8ug/kg.h维持•对有红细胞增多症者，使Hct降为50-55%•体循环血压：收缩压;50-75mmHg，平均压：45-55mmHg经典治疗•呼吸机治疗：高通气•将PaO2维持在80mmHg,PCO230-35mmHg•纠正酸中毒及碱化血液，将血PH值达7.45-7.55•维持体循环压力PPHN的新治疗方法•PPHN的治疗仍是具有挑战性的问题•近10年来对某些PPHN病例的治疗生存率大有改善，这与将肺血管生理研究应用于临床治疗有关。•由于PPHN的病因是多样的，所以没有一种单一的治疗方法对所有PPHN病例都有效。iNO的推荐使用方法•应用对象：近足月（34周）或足月，OI25，心超示心输出量正常和有R-L分流•开始剂量：20ppm，在4-24h使用5ppm•持续时间：大多数5天，CDH除外•减量方法：4-24h使用5ppm，以1ppm减量法在停药前减至1ppm•停药;当FiO260%，PaO260，30-60min/1ppm时，在停NO前增加FiO2，观察反跳情况。NO吸入存在问题•NO气体的来源•NO的毒副作用问题•停药后肺动脉压的反跳问题肺表面活性物质•成功的PPHN治疗取决于肺的最佳扩张状态•肺表面活性物质应用能使肺泡均一扩张，肺血管阻力下降•对OI值在15-22效果最好•研究显示PPHN患儿在表面活性物质应用后需进行ECMO治疗的机会减少•PPHN病人常伴有胎粪吸入性肺炎，表面活性物质对继发性表面活性物质缺乏有效高频通气•当PPHN伴有肺实质性疾病时可以选用•HFOV时可以采用低潮气量、高频率，同时维持最佳肺容量•有实质性疾病同时需要吸入NO治疗时，采用HFOV较为合适西地那非的应用•0.3-1mg/kg，q6h•不增加肺内分流的可能机理•可能扩张肺血管的作用强于吸入NO•主要扩张肺血管，使体/肺循环压力比增加•对肺局部血管已作出的调节进行放大而起选择性扩张作用米力农的应用方法•静脉负荷量：50ug（20min），维持量：0.25-0.5ug/kg.min•常用的注射浓度为100ug/ml，溶解于生理盐水或葡萄糖。最好通过中心静脉应用，但不能通过脐动脉插管应用•使用时监测血压，必要时给予扩容•米力农在使用负荷量后如临床应用有效(氧合改善10%）；给予维持量，但一般不超过24小时米力农的应用•肺动脉高压是BPD的重要并发症及死因。•心胸外科术后应用米力农已有成功经验•结论：米力农能改善BPD的肺动脉高压，对BPD早期有米力农可能会减少肺心病的发生精品课件！精品课件！对PPHN传统治疗的挑战•关于PPHN的诊治•-PaO2和PH问题•25-30mmHg（传统）•30-35mmHg/PH=7.45-7.55(1997)•35-40mmHg/PH=7.40-7.55(1998)•35-45mmHg/PH=7.35-7.45(2004/2008)