卵巢肿瘤

卵巢肿瘤2017,12市人民医院案例四病历摘要：20岁，未婚，学生。跳健美操时突感左下腹剧痛伴恶心、呕吐3小时入院。自述当日跳操时突然出现左下腹疼痛，呈持续性胀痛，拒按，伴恶心、呕吐，大汗。无畏寒、发热。平时月经正常，末次月经9天前，干净3天，查体：急性痛苦病容，神清合作，T37.2度，P90次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，左下腹压痛明显，无反跳痛，似可扪及一肿块上缘。妇检：未做。肛查：子宫前位，正常大小，子宫左侧扪及一孕3+月大小包块压痛明显,伴肌紧张。问题：1、最有可能的诊断？为什么？2、首选的检查项目？3、处理方法？4、剖腹探查术护理B超：子宫大小正常，子宫左前方探及一6×5×7cm包块，边界清楚，内可见液性暗区3cm。卵巢虽小，却是肿瘤的好发部位。卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤，可发生于任何年龄。组织学类型分为：良性、交界性、恶性。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。至今缺乏有效早期诊断方法，卵巢恶性肿瘤五年存活率仍较低。概述：卵巢位于盆腔深部，位置隐蔽，病变不易早期发现。一旦出现症状，往往已是晚期。随着宫颈癌及子宫内膜癌诊断技术和治疗的进展，卵巢癌已成为严重威胁妇女生命的肿瘤，死亡率为妇科恶性肿瘤的第一位。应高度警惕。概述：可发生于任何年龄！尚不清楚发病的高危因素病因1.遗传和家族因素：20％～25％卵巢恶性肿瘤有家族史。主要是上皮性癌。2.环境因素：工业发达国家卵巢癌发病率高，可能与饮食中胆固醇含量高有关。3.内分泌因素：未孕妇女发病多，妊娠可能保护妇女不患或少患卵巢癌，因为妊娠期停止排卵，减少卵巢上皮损伤。组织学分类卵巢虽小，但结构却非常复杂，居全身各器官之首。五、性腺母细胞瘤六、非卵巢特异性软组织肿瘤（肉瘤、淋巴肉瘤)七、瘤样病变：黄体瘤、黄素化囊肿等【常见的卵巢肿瘤及病理】上皮性肿瘤浆液性肿瘤黏液性肿瘤浆液性囊腺瘤交界性浆液性囊腺瘤浆液性囊腺癌黏液性囊腺瘤黏液性囊腺癌交界性黏液性囊腺瘤1、浆液性囊腺瘤：常见，约占良性卵巢肿瘤的25%，大小不等，表面光滑，壁薄，囊内充满淡黄色清亮的液体。2、交界性浆液性囊腺瘤：多数为中等大，双侧性，有囊外乳头，细胞核轻度异型，核分裂相，无间质侵润。3、浆液性囊腺癌：为卵巢恶性肿瘤中最常见者，占卵巢上皮性癌的75%，多为双侧，体积较大，预后差。卵巢上皮性肿瘤（浆液性）浆液性囊腺瘤卵巢上皮性肿瘤（黏液性）•黏液性囊腺瘤:良性，占卵巢良性肿瘤的20%，恶变率5-10%，单侧多房性，是人体中生长最大的肿瘤。表面光滑，囊内液体胶冻状。胶冻样囊液——腹膜黏液瘤。•交界性黏液性囊腺瘤：一般大小，表面光滑。•黏液性囊腺癌:恶性，占卵巢上皮性癌的20%，单侧，多为实性，囊液混浊或血性预后较差。1、成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：良性。可发生于任何年龄，20-40岁多见。占卵巢肿瘤的10-20%。单侧，单房，三胚层结构有油脂、毛发、有时见牙齿、骨骼，恶变率2-4%。2、未成熟畸胎瘤：恶性，单侧实性，多发生于青少年，平均年龄11-19岁。3、无性细胞瘤：中等恶性，见于生育期女性。放疗效果好4、卵黄囊瘤（内胚窦瘤）：高度恶性，多发生于儿童及青少年，占1%，AFP检查阳性。化疗敏感。卵巢生殖细胞肿瘤成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤的4.3％—6％。该类肿瘤常有内分泌功能，故又称为卵巢功能性肿瘤。1、颗粒细胞瘤：低度恶性，能分泌雌激素，一般预后较好。5年生存率达80%以上。2、卵泡膜细胞瘤：良性肿瘤，也能分泌雌激素，常合并子宫内膜增生。3、纤维瘤：较常见卵巢良性肿瘤，偶见伴有胸水、腹水。叫梅格斯综合征（Meigssyndrome)4、卵巢转移性肿瘤：恶性程度高，预后差。卵巢性索间质肿瘤卵巢瘤样病变1、滤泡囊肿（卵泡囊肿）2、黄体囊肿3、黄素囊肿4、多囊卵巢5、巧克力囊肿共同特点是直径不大，一般在5-6cm，有自愈性。其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及邻近器官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面。卵巢淋巴引流丰富，也是重要的转移途径。血行转移少见，终末期时可转移到肝及肺。卵巢恶性肿瘤的转移途径临床分期【卵巢恶性肿瘤临床分期】Ⅰ期肿瘤局限于卵巢Ⅰa肿瘤局限于单侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞Ⅰb肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞Ⅰc肿瘤局限于单侧或双侧卵巢并伴有如下任何一项：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，有腹水或腹腔冲洗液有恶性细胞Ⅱ期肿瘤累及单侧或双侧卵巢伴有盆腔扩散Ⅱa病变扩散和（或）转移到子宫和（或）输卵管Ⅱb病变扩散到其他盆腔组织Ⅱc盆腔扩散（Ⅱa或Ⅱb）伴腹水或腹腔冲洗液有恶性细胞Ⅲ期肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢，并有显微镜证实的盆腔外腹膜转移和（或）区域淋巴结转移，肝表面转移定为Ⅲ期Ⅲa镜下盆腔外腹膜转移Ⅲb肉眼盆腔外腹膜转移灶直径≤2㎝Ⅲc盆腔外腹膜转移灶直径＞2㎝，和（或）区域淋巴结转移Ⅳ期远处转移（腹膜转移除外）依据细胞分化程度分3级：①分化1级，为高度分化；②分化2级，为中度分化；③分化3级，为低度分化。组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要，低度分化预后最差。临床表现1．卵巢良性肿瘤：发展缓慢。早期肿瘤较小，多无症状，腹部无法扪及，常在妇科检查时偶然发现。增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块。若肿瘤大至占满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起明显。妇科检查：在子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，与子宫无粘连。临床表现2．卵巢恶性肿瘤：早期常无症状，一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。症状的轻重决定于：①肿瘤大小、位置、恶性程度、侵犯邻近器官的程度；②肿瘤的组织学类型；③有无并发症。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿等；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。临床表现并发症1、蒂扭转：为常见的妇科急腹症。约10％的卵巢肿瘤并发蒂扭转。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤。患者突然改变体位或向同一方向连续转动；妊娠期或产褥期子宫位置改变均易发生蒂扭转。卵巢肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。并发症：蒂扭转、破裂、感染、恶变发生急性扭转后，静脉回流受阻，瘤内高度充血或血管破裂，使瘤体急剧增大，瘤内出血，最后动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，易破裂和继发感染。症状：典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克等症状。妇科检查：扪及肿物张力较大，压痛明显，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张。有时扭转自然复位，腹痛随之缓解。蒂扭转一经确诊，应尽快行剖腹探查手术。并发症2、破裂：约3％的卵巢肿瘤会发生破裂，破裂有外伤性和自发性两种。外伤性破裂常因腹部撞击、分娩、性交、妇科检查及穿刺等引起；自发性破裂常因肿瘤快速生长所致。肿瘤浸润性生长穿破囊壁。其症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质和数量。小囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时，患者仅感轻度腹痛；大的囊肿或成熟性畸胎瘤破裂后，常致剧烈腹痛、恶心呕吐，可导致内出血、腹膜炎及休克。妇科检查可发现腹部压痛、腹肌紧张或有腹水征。如疑有肿瘤破裂应急诊剖腹探查术。并发症3、感染：较少见，多因肿瘤扭转或破裂后引起，或来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散。临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张及白细胞升高等。治疗应先用抗生素，然后手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术。4、恶变：卵巢良性肿瘤可恶变，恶变早期无症状不易发现。若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变。出现腹水属晚期。因此，确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术。并发症1、良性肿瘤：一经确诊，应手术治疗。较小的卵巢肿瘤可短期观察或采用腔镜手术。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、单侧良性肿瘤应行患侧附件或卵巢切除术或卵巢肿瘤剥出术，保留对侧正常卵巢；即使双侧肿瘤，也应争取行卵巢肿瘤剥出术，以保留部分卵巢组织。围绝经期妇女应行全子宫及双侧附件切除术。处理原则2.交界性肿瘤：治疗原则是手术为主，尽量保留对侧卵巢和子宫。3、恶性肿瘤：手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。一经疑为恶性肿瘤，应尽早剖腹探查。4、卵巢肿瘤并发症属急腹症，需急诊手术。5、卵巢瘤样病变一般无需手术，可随访观察。大于5cm,应综合考虑。1．健康史：有无高危因素存在，患者的一般情况。2．身心状况：小的卵巢肿瘤不易早期诊断，注意恶性肿瘤临床特征。3．相关检查：妇科检查/B超/腹腔镜/细胞学检查/放射学/CT、核磁/肿瘤标志物测定CT检查可清晰显示肿块，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑。恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水。【护理评估】4.肿瘤标志物检測（1）CA125：敏感性较高，特异性差。80％的卵巢上皮性癌患者CA125水平高于正常值；90％以上患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致。（2）AFP：对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，对未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。（3）HCG：对于原发性卵巢绒癌有特异性。（4）性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、粘液性有时也可分泌一定量的雌激素。【护理诊断/问题】•焦虑：与住院、需接受的诊治方案有关。•知识缺乏：•睡眠型态紊乱：与环境改变有关。•营养失调：•身体意向紊乱•恐惧•疼痛【护理措施】1．给予心理支持，协助病人应对压力2．协助病人接受检查和治疗行手术治疗者：按腹部手术患者护理要求认真完成术前、术后护理。接受放疗/化疗者的，按要求护理放腹水速度宜缓慢，严密观察患者的反应。一次放腹水在3000ml左右，不宜过多，以免因腹压骤降出现虚脱。巨大卵巢肿瘤患者需准备沙袋，必要时包扎。3、出院指导及随访–定期随访：–良性者，术后一个月复查。–恶性肿瘤需进行长期随访和监测。术后1年内，每月1次；第二年，每3个月1次；术后3～5年内，根据情况，每4～6个月1次,5年以上，每年一次。随访内容：包括症状与体征、B超检查、CT或MRI、肿瘤标志物的检查。【护理措施】卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚，难以做到一级预防4、健康教育–普及防癌知识，定期防癌检查。–高蛋白/高VitA饮食，避免高脂饮食–注意高危因素，重视高危患者，检查时，添加肿瘤标志物（CA125、AFP）的检查内容。–凡患乳腺癌、子宫内膜癌、胃肠道癌病人，均要警惕卵巢有无转移–提供疾病知识，缓解焦虑。主要是良性肿瘤患者。【护理措施】2013，12子宫内膜异位症当具有生长能力的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的其他部位时，称为子宫内膜异位症(endometriosis，内异症)。异位内膜可侵及全身任何部位，最易侵犯盆腔腹膜、卵巢，其次是子宫直肠凹陷和输尿管，也可出现在手术切口、脐部、罕见于膀胱、心包膜和其他部位。概述近年来，其发病率呈升高趋势，已成为妇科常见病。育龄妇女中的发病率约为10-15%，由于它与不孕和盆腔痛的关系，在这些人群中，其患病率明显要高。据报道，不孕症妇女的患病率为25%-35%，盆腔痛的妇女达39-59%。而内异症患者50%的病人有明显的痛经。内异症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的局部种植、浸润生长及远处转移能力。子宫内膜异位症是激素依赖性疾病。概述病因尚不清楚•种植及经血逆流学：经血中的子宫内膜细胞逆流进入腹腔，在盆腔腹膜及卵巢等组织继续生长。•体腔上皮化生学说•机体免疫力低下机制：异位的子宫内膜在卵巢激素的作用下也发生周期性变化，反复出血逐渐使局部形成紫褐色斑点，最后组织发生粘连、疤痕结节或形成囊肿。病因及发病机制约25%的女性无任何症状1、进行性痛经和慢性盆腔痛：痛经为主要症状，占半数以上。特点是继发性和进行性加重。性质：腰骶部疼痛并向会阴、肛门及大腿根部放射。少数患者长期下腹隐痛，肛门坠胀感，性交痛。2、不孕：内移症患者常合并不孕，原因是盆腔粘连、子宫后倾，卵巢病变，输卵管失去正常蠕动功能。不孕率高达40%以上。临床表现3、月经失调：占1